考察表格---健康信息调查表.docVIP

健 康 信 息 表 编号： 《填写须知》 1、依据您填写的这份健康信息表和近期体检结果，我们将对您目前的健康状况进行一次全面、系统地评估，对您的健康危险因素进行分析和指导，以达到预防疾病发生和发展的目的； 2、本表填写的内容关系到评估报告的准确性，请您完整、客观地填写； 3、健康信息涉及您的个人隐私，我们将对您体检记录和所有的个人资料严格保密。 一、基本情况 1. 姓名 （请书写工整） 2. 性别 口男 口女 3. 出生日期 _____ 年 月 日 4． 联系电话 二、目前健康状况 1. 总体来讲，您的健康状况是： 口非常好 口好 口一般 口差 2. 您过去一段时间感到疲劳的程度： 口无疲劳 口稍微疲劳 口很疲劳 口非常疲劳 6. 是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛： 　□否 □是 7. 是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常: 　□否 □是 口脂肪肝痛风1.11 您通常日吃几餐？ 口两餐 口三餐 口四餐 口五餐以上(3公里以内)外出办事,您主要的出行方式是: 口步行 口骑自行车 口乘车或开车 口很少外出办事 2.4 日常生活中的拖地、擦窗等家务劳动： 口经常 口有时 口很少 口没有 2.5 您参加体育锻炼吗?如果参加，您最常用的锻炼方式是(只选一个最常用的)： 口散步 口跑步 口自行车 口舞蹈或太极拳 口上下楼梯 口球类 口游泳 口其他　　　口无 2.6 您平均每周锻炼的次数？ 　 口≤2次 口3-4次 口≥5次 2.7 平均每次锻炼时间是多少分钟？ 口≤20 　 口21-40 　口41-60 口＞60 四、行为习惯 1. 吸烟情况 1.2 您是否吸烟： 口否 　口是 　口偶吸 口已戒 1.4 吸烟年数： 口1年内 口1-5年 口6-10年 口11年以上 2.饮酒情况 2.1 您是否经常饮酒： 口是 口否 口很少 口已戒 2.2 主要饮酒种类： 口白酒 口啤酒 口果酒 口其他 3. 精神和睡眠情况 3.1 在过去一个月时间里，您精力充沛吗？ 口大部分时间 口比较多时间 口小部分时间 口没有此感觉 3.2 在过去一个月时间里，您生活得充实吗？ 口大部分时间 口比较多时间 口小部分时间 口没有此感觉 3.4 睡眠状况： 　口很差 口差 口一般 口良好 3.5 睡眠时间： 　口＜6小时 口6-8小时 口9-10小时 口＞10小时 3.6 经常熬夜吗？　口经常 口偶尔 口很少 口无 五、体格检查（近期体检结果） 1.一般检查 2.生化检查 3.其他检查 B超 身高（cｍ） 总胆固醇（mmol/L） 脂肪肝 体重（kg） 甘油三酯（mmol/L） 口无 腰围（cm） 高密度脂蛋白（mmol/L） 　 口轻度 血压（mmHg） 低密度脂蛋白（mmol/L） 　 口中度 收缩压 空腹血糖（mmol/L） 口重度 舒张压 餐后2H血糖（mmol/L） 糖化血红蛋白（%） 血尿酸(umol/L) 填写日期： 年 月 日 健康不仅仅是没有疾病或不虚弱，而是体格，精神与社会适应的良好状态。 --世界卫生组织（WHO）组织法定义