考察表格---健康状况调查表.docVIP

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2018-03-27 发布于浙江
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考察表格---健康状况调查表.doc

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拟实习学生健康状况调查表学校名称：填表日期：年月日学校负责人签字（盖章）：附表一序号姓名学生来源地当地是否有H1N1病例到校过程及时间现身体症状（请在对应处的“□”内划“√”）现体温备注 1 正常□ 头痛□ 喉咙痛□ 鼻塞□ 发热□ 2 正常□ 头痛□ 喉咙痛□ 鼻塞□ 发热□ 3 正常□ 头痛□ 喉咙痛□ 鼻塞□ 发热□ 4 正常□ 头痛□ 喉咙痛□ 鼻塞□ 发热□ 5 正常□ 头痛□ 喉咙痛□ 鼻塞□ 发热□ 6 正常□ 头痛□ 喉咙痛□ 鼻塞□ 发热□ 7 正常□ 头痛□ 喉咙痛□ 鼻塞□ 发热□ 8 正常□ 头痛□ 喉咙痛□ 鼻塞□ 发热□ 9 正常□ 头痛□ 喉咙痛□ 鼻塞□ 发热□ 10 正常□ 头痛□ 喉咙痛□ 鼻塞□ 发热□ 11 正常□ 头痛□ 喉咙痛□ 鼻塞□ 发热□ 12 正常□ 头痛□ 喉咙痛□ 鼻塞□ 发热□ 13 正常□ 头痛□ 喉咙痛□ 鼻塞□ 发热□ 14 正常□ 头痛□ 喉咙痛□ 鼻塞□ 发热□ 15 正常□ 头痛□ 喉咙痛□ 鼻塞□ 发热□ 16 正常□ 头痛□ 喉咙痛□ 鼻塞□ 发热□ 17 正常□ 头痛□ 喉咙痛□ 鼻塞□ 发热□ 18 正常□ 头痛□ 喉咙痛□ 鼻塞□ 发热□ 注：按上级部门的要求，学生来我公司实习前，须做好健康状况调查，并如实填写此表。从疫区来的或有发热现象的学生须在学校隔离观察一周，状况恢复正常后方可来我公司实习