暨南大学2015年全国优秀大学生学术夏令营申请表.docVIP

暨南大学2015年全国优秀大学生学术夏令营申请表 姓 名 出生日期 相片 民 族 政治面貌 性 别 身份证号 通讯地址及邮政编码 紧急情况联系方式 手机 电子邮箱 外语语种及程度 本科学校院系 是否211工程高校 本科所学专业 是否需安排住宿 申请我校院系与专业 个人既往病史、现状 与治疗状况 病名： 属身体疾病□ 或 心理疾病□ 确诊时间： 治疗时间： 是否痊愈：是□ 否□ 是否还在用药治疗：是□ 否□ 目前身心状况自我评价： 1、好□；2、一般□；3、差□ 本科期间获得奖励或荣誉情况及参加科研工作、社会实践活动情况 申请人____________所在专业的同年级人数共_____人，该生学习成绩总评名次第____名 申请人所在学校或院系的推荐意见： 院系负责人签名： 院系公章： 年 月 日 申请人声明： 我保证提交的申请表及全部申请材料真实、准确，若有任何弄虚作假行为，我愿意被取消申请资格并承担相应法律及道德责任。特此声明。 申请人签名： 年 月 日