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冠心病社区防治关键点本期主题：冠心病主讲人：北京安贞医院心内科教授周玉杰●冠心病是人类第一位死因，我国冠心病发病率10年增加2～3倍，急性心肌梗死发病率10年增加2倍以上? ? ●在冠心病综合防治网络中，社区医生是最关键的一环? ? 两级预防+五个层面=冠心病综合防治网　　冠状动脉粥样硬化始于儿童和青少年，持续进展，发病于中老年。冠心病是多重危险因素综合作用的结果，即包括不可改变的因素如年龄和性别，也包括可以改变的因素如血脂异常、高血压、糖尿病和吸烟等。INTERHEART研究在52个国家（包括中国）262个中心1.5万多名患者和1.4万多例对照中进行的调查表明，世界各地区、不同年龄和性别的人群患心肌梗死的危险大多由血脂异常、吸烟、高血压、糖尿病、腹型肥胖、心理社会压力、摄入水果蔬菜少、饮酒、规律的体力活动少所致，这9种危险因素分别可解释男性和女性心肌梗死原因的90％和94％。　　可见，冠心病是在多重危险因素长期作用下导致的慢性非传染性疾病，只有建立综合防治网络才能降低冠心病的患病率和死亡率。这包括两级预防和五个层面：　　一级预防：对于尚未发生冠心病的人群，早期积极干预危险因素，预防冠心病的发生。其目的在于降低冠心病的患病率。　　二级预防：对于已有冠心病的患者，严格控制危险因素，防止心血管事件复发和心力衰竭。其目的在于降低冠心病的致死率和致残率。　　五个层面：? ?? ? 1.防发病——主要针对健康人群，防患于未然。　　2.防事件——对于已有动脉粥样硬化证据的患者，保持斑块稳定，防止血栓形成，预防急性冠脉综合征等可能致死或致残的心血管事件。　　3.防后果——对于已发生心血管事件的患者，要做到早期识别，及早干预，挽救心脏，挽救生命。　　4.防复发——亡羊补牢，为时未晚。　　5.防治心力衰竭。　　一级预防：社区医生唱主角　　社区医生应面向所有人群，通过健康教育应让个体掌握健康的生活方式以及冠心病的一些基本知识，如什么是冠心病？冠心病的危险因素包括哪些？是否只有老年人才得冠心病？冠心病的主要症状及危害？患了冠心病之后如何及时就诊？心绞痛发作时必要的自救措施？　　在社区内，首先需要收集用于冠心病危险评估、随访和行为指导的个人信息，包括性别、年龄、体重指数、腰围、臀围、血压、血糖及血脂参数、是否吸烟、饮食结构、日常运动量、是否A型性格等。然后通过危险性评估模型分析计算，得出罹患冠心病的危险性评估报告。一旦明确了个人患冠心病的危险性及疾病危险因素分布，社区医生可针对不同危险因素实施个体化的健康指导，如戒烟、低胆固醇饮食、减肥、增加运动及调整行为方式等。　　单纯通过生活方式调整不能有效控制危险因素（如高血压、糖尿病和血脂异常等）的患者应及早采用药物治疗。根据目前治疗指南的要求，结合患者的具体情况采取最佳的药物治疗方案，力求达到靶目标。无论采用生活方式调整还是药物治疗，都需要对治疗效果、药物副作用及患者的依从性进行定期随访。　　普通高血压患者的血压应降至140/90mmHg以下，老年人的收缩压降至150mmHg以下，有糖尿病或肾病的高血压患者的血压降至130/80mmHg以下。利尿剂、β阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂、ARB及低剂量复方制剂均可作为降压治疗的起始药和维持药，根据患者具体情况选择用药。　　糖尿病空腹血糖的理想目标是4.4－6.1mmol/L，餐后血糖的理想目标是4.4－8.0mmol/L，糖化血红蛋白的理想目标是＜6.5％。磺脲类、二甲双胍、α－糖苷酶抑制剂和格列酮（奈）类可作为降糖治疗的起始药和维持药，效果不满意时可采用胰岛素补充治疗。　　在冠心病的危险因素中，可以说，低密度脂蛋白胆固醇（LDL－C）是最大的敌人。因此，应将降低LDL－C作为首要目标，在决定开始药物治疗时机及靶目标值时，需要考虑患者是否合并其他危险因素。血清TG的理想水平是＜1.7mmol/L，HDL－C＞1.04mmol/L。他汀类是最重要的调脂药物。　　二级预防：社区医生不可缺　　二级预防的内容与一级预防相似，但对危险因素的控制更加严格。另外，由于血运重建更多选用了药物洗脱支架，为减少支架内血栓危险需要更加严格地抗血小板治疗，因此在长期服用阿司匹林的基础上，还需要服用氯吡格雷至少1年。冠心病患者在发生心血管事件以后需要经常往返于家庭和医院之间，但许多患者自主活动能力的部分丧失限制了他们频繁地到专科进行随访和复诊。　　冠心病的二级预防还包括社区康复这一环。患者出院后首先由社区医生进行心功能的评价，然后在社区医生的指导下逐渐增加活动量。此外，心血管事件对于许多患者而言是人生中的一次重大应激，不可避免地对心理产生一定的影响。为使这些患者更快地回归正常生活，还需要社区医生对他们进行必要的心理康复治疗。