郑州市科技活动室建设项目.doc

郑州市科技活动室建设项目 申 报 书 申请单位： （盖章） 协作单位： （盖章） 推荐部门： （盖章） 申报时间： 年 月 日 郑州市科学技术局制 2012年7月制 申请单位 联系地址 邮政编码 单位负责人 联系电话 项目联系人 联系电话 手 机 E-mail 项目协作单位 拟建活动室数量 社区 个 村 个 学校 个 一、单位简介 二、参加人员 姓 名 年 龄 学 历 职称/职务 现从事专业 工作单位 三、申请理由（包括项目实施意义、内容及已具备的基础条件） 四、实施进度（项目执行期自申报至项目完成，原则不超过2012年） 五、预期达到的目标 六、项目实施后产生的社会效益 七、经费概算（单位：万元） 资金来源预算 预算金额（万元） 备 注 1.国家拨款 2.省财政拨款 3.申请市财政拨款 4.县（市）区财政匹配 县（市、区）经费按照1:2比例匹配 5.单位自筹 合　计 资金支出预算 预算金额（万元） 其中：申请 市财政拨款 财政拨款支出简要说明 1.设备费 2.材料费 3.测试化验加工费 4.燃料动力费 5.差旅费 6.会议费 7.国际合作与交流费 8.出版/文献/信息传播/知识产权事务费 9.劳务费 10.专家咨询费 11.管理费 12.其他 支　出　合　计 申报单位意见 依托单位负责人： （签章） 年 月 日 县（市、区）科技局意见 负责人： （签章） 年 月 日 县（市、区）财政局意见 负责人： （签章） 年 月 日 市科技局意见 负责人： （签章） 年 月 日 附件1： 郑州市科技活动室建设项目 申 请 书 申请单位： （盖章） 行政主管部门： （盖章） 科技主管部门： （盖章） 日 期：2012年 月 日 郑州市科学技术局 2012年7月制 科技活动室建设需求表 单位名称： 县（市）区 办事处（乡镇） 社区（村、学校） 单位负责人 姓 名 职 务 电 话 社区（村、学校）人口 管理员 姓 名 专职或兼职 电话 邮箱或 QQ号 活动室建设地点 活动室面积（㎡） 活动室是否已装 修 网络是否畅通 特色经济状况 种植类：□樱桃 □葡萄 □苹果 □梨树 □桃树 养殖类：□ 猪 □ 鸡 □ 兔 □羊 □ 牛 □ 鸭 特殊种植： 特殊养殖： 可开展科技活动的类别（可多选） 生态 □工业 □特色农业 □动、植物 考古 □天文 □地球科学 □民族民俗 青少年科技活动 □生物医药 □其它 活动室需 添置设施 投影仪 套 电脑 台 书柜 组 桌子 张 椅子 把 科技图书 类 册 声像制品 类 张 数字展品 件 基础科学展品 件 备注：此表由活动室所在（社区、村、学校）填写。 附件2： 项目匹配资金承诺书 我县（市、区）保证匹配资金足额及时拨付至项目承担单位。如匹配资金未足额按时到位，同意市科技部门将项目经费收回。 （县区科技主管部门盖章） （县区财政部门盖章）