基于医院信息系统的手术患者交接评估单的设计与应用.pdfVIP

2013中华医院信息网络大会征文，请勿转载 基于医院信息系统的手术患者评估交接单的设计与应用 黄德财① 曾晓奇① ① 四川省自贡市第一人民医院运行管理办公室， 四川自贡，643000 摘要 目的：依托医院信息系统，设立手术患者评估交接单，加强手术患者的评估交接管理； 方法：使用FastReport 报表制作工具和 SQL Server2008 数据库引擎，开发手术患者评估 交接单报表工具，并建立评估转运管理流程；结果：交接单报表程序实现了患者信息的自动 提取，在手术患者转移交接各流程得到了有效应用；结论：基于医院信息系统设立的手术患 者评估交接单及应用，优化了手术患者交接核查流程，对于强化手术患者交接管理起到了重 要作用。 关键词 医院信息系统 手术患者 评估交接单 手术患者交接确认是手术室安全管理的重点，加强手术患者无缝隙交接是保障护理安 [1] 全、预防和减少手术缺陷和差错事故发生的关键 。医疗机构评审国际联合委员会(Joint [2] Commission International，JCI )医院评审标准 、卫生部《三级综合医院评审标准（2011 年版）》及《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）》均明确要求医院应完善手术室 等关键流程的患者身份识别措施，健全转科交接登记制度，如何落实这项制度，是医院手术 患者安全管理上需要迫切解决的一个重要问题。我院自2011 年起，进行了以电子病历为核 心的医院信息化建设，以此为基础，设计了手术患者评估交接单 （简称：交接单），并将此 交接单整合到护士工作站系统中，实现了患者信息的自动提取，优化了手术患者交接核查流 程，对于强化手术患者交接管理起到了重要作用。 1 交接单的设计 为便于病历存档，交接单设计为1 页竖排A4 纸大小，装订格式与病历一致。 用头脑风 暴法、文献分析法并结合医院手术患者评估交接管理经验研制咨询问卷，用德尔菲法进行专 家咨询，专家均来自医院护理管理、手术室管理等领域。最终设定交接单。交接单包括两个 部分共35 个选项。手术患者基本信息：包括患者姓名、性别、床号、住院号、手术名称、 住院期间药物皮试结果、术前合血情况、转移交接前生命体征、乙肝表面抗原、HIV 抗原检 测结果、术前准备医嘱信息、术中医嘱信息等。这部份信息由系统自动提取生成。评估转运 信息：包括手术转入评估、术后转出评估两大部分，主要涉及转入时间、患者状态、物品交 接等护理人员主观评估的内容。 2 交接单报表程序的开发与运行 2.1 开发工具的选择 选择Delphi7.0 作为交接单报表程序的开发工具，利用该工具可以轻 松、快捷的开发出基于Windows 系统的应用程序，而且后期的功能扩展和二次开发具有很好 的延伸性。数据库采用企业级中型数据库 SQL Server，使用医院信息系统中嵌入的 FastReport 报表制作工具和SQL Server2008 数据库引擎，实现交接单报表程序的开发。 2.2 运行环境 目前大多数X86 机器运行的是WindowsXP 或Win7 系列操作系统。此报表程序 2013中华医院信息网络大会征文，请勿转载 在Windows2000\WindowsXP\Win7 等常用操作系统的域环境下支持多用户运行。 3 交接单的应用[3] 3.1 术前交接评估 交接单报表程序整合在各临床科室护士站系统中，手术室护士接患者时， 由临床科室护士在系统中调取交接单报表程序，打印出交接单，并对其中的主观评估内容进 行评估并核对所带入物品，经双方签字确认后随患者一并转入手术室，到达手术室后，由接 送护士与巡回护士再次交接确认。 3.2 术中交接 术中变更巡回护理人员时，交接班人员对照交接单，逐项交接并签名确认。 3.3 术后交接 包括患者术后从手术室到麻醉复苏室及回到病房的整个过程的交接，包括： 手术室巡回护士、转运护士、ICU、PACU、病房护士等的交接过程。 3.4 交接单的管理 我院手术患者评估交接管理引入了标准作业程序 (Standard Operation [4] Procedure．SOP)概念 ，建立了手术患者评估交接SOP。护士作为手术患者交接过程中的主