门诊电子病历系统在医院中应用.pdfVIP

门诊电子病历系统在医院中的应用 ① ① ① ① 张强 赵磊 李刚 张丽荟 ① 北大医疗信息技术有限公司，100080，北京市海淀区北四环西路 52 号方正国际大厦 1606 摘 要 随着《电子病历系统功能规范》和《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标 准》等规范的发布，越来越多的医院使用了电子病历系统，但是大部分医院只局限于使用住 院电子病历，门诊电子病历还在沿用手写的传统模式。本文基于门诊电子病历系统在某三甲 医院上线的过程为背景，介绍了门诊电子病历特点，以及门诊电子病历帮助门诊医生解决的 模板病历书写等一些实际问题。文章最后还对新一代的门诊电子病历系统提出了一些新颖的 病历自动形成等功能点，门诊电子病历的应用需要尽量符合门诊医生思维习惯，贴近门诊医 生的看诊过程，起到对门诊医生的辅助指导作用，为门诊电子病历系统的建设和应用提供了 指导。 关键词 门诊电子病历 CPOE 门诊医生工作站 病历结构化 电子病历（电子病历,Electronic Medical Record）系统是医院实现病历电子化的途径， 它主要为医生提供高效的 CPOE、病历文书录入与管理，以及病历数据的结构化。为以后的 病历统计分析提供坚实的数据基础，对医院改善医疗质量起到很大的作用。目前住院电子病 历在很多医院都已经得到广泛的应用，但是由于门诊电子病历和住院病历的区别，仅仅把住 院电子病历的应用方式直接应用到门诊电子病历，效率和操作习惯等问题都一直不尽如人意。 根据卫生部 2009 年的卫生统计公报估算，中国的门诊量和住院量之比（次/人:日/人）是 83:17，这表明解决门诊电子病历在医院中的应用问题，将对医院信息化的建设产生重大的 影响。 1 电子病历应用现状 由于我国电子病历的应用起步较晚，目前国内大部分医院使用的电子病历只是将传统的 纸质病历内容，通过相应的书写器录入，然后保存到临床数据库中，完成病历电子化的管理 模式。也就是说目前的应用只是纸质病历的电子化，只是向电子病历迈进的第一步， 它具 有书写迅速、内容可复制、文字清晰等特点，大大提高了医生的工作效率，但又存在缺乏特 定文本编辑语法、临床知识库、关键词等辅助录入的支持，以及缺乏完善的实时智能医疗质 量监控，容易出现病历内容重复、前后矛盾、时间颠倒等质量问题。 电子病历系统在住院得到广泛应用主要有以下四个原因：一是病历书写规范定义了清晰 的住院病历类型和段落分类，以及每个段落应该书写的内容，便于制作格式规范的模板；二 是的住院的诊疗过程成为创建各种类型病历的驱动条件；三是住院病历书写的实时性要求不 高，便于医生安排合理的时间书写病历；四是住院给提供了稳定的在院环境，为采集病历数 据和病历的管理相对容易。 2 门诊电子病历的特点 电子病历的应用模式在住院病历中基本确定，而门诊病历的要求、规范、使用习惯等方 面与住院有很大的区别，住院电子病历的应用模式并不一定适用。实际情况已经证明：按照 住院病历模式应用到门诊病历，往往得不到理想结果。原因是门诊电子病历的使用存在以下 特点：1.有些医院对门诊病历的要求不高，存在不写病历或敷衍了事的情况。2.医生开始书 写门诊病历时，往往不能确定患者的诊断，需要通过检查、检验的结果来作出判断，因此无 法在开始书写时调诊断分类的模板。3.相对住院门诊患者多，就诊时间短，医生需要在非常 有限的时间内完成电子病历的书写。4.有些医院门诊医生工作站和门诊电子病历是两套相对 独立的系统，医生下处方、处置单、检查、检验等操作和病历书写需要在两套系统中完成， 如果系统之间存在信息无法共享的情况，医生还需要在门诊病历中手工录入处方、检查等信 息，增加了病历书写的工作量，给本来已经很忙碌的门诊医生带来额外的工作。 那么门诊电子病历系统应该是什么样子？门诊医生需要怎样的电子病历系统来帮助他 们提高工作效率？门诊电子病历系统应该需要具备以下特点：1.符合门诊就诊流程，即先书 写病历后再写诊断。3.病历书写方式需要符合医生的思维，录入高效。2.应具备 CPOE 和电 子病历之间的通信能力。4.要保证处方、处置单、检查、诊断等信息的一致性和可复用可有 效的减少录入错误和提高录入效率 5.应该应具有临床帮助功能，为门诊医生提供诊疗的帮 助。 3 门诊电子病历上线过程中遇到的问题及处理方法 2012 年我司承接了日门诊量在 8000左右的某三甲医院门诊电