吴阶平医学基金会 -“同创”临床肿瘤学研究基金申请表.docVIP

吴阶平医学基金会 －“同创”临床肿瘤学研究基金申请表 标题 申请编号（提交后由基金会统一编写） 方案题目 主要研究者：××× 工作单位及职务：××××××××× 个人简历： 教育背景 从业背景 科研经历 目前专业方向： 近3年的主要课题： 研究组成员姓名 工作单位 学历 职称 简要介绍 ××× ×××××× ××× ×××××× ××× ×××××× ××× ×××××× ××× ×××××× ××× ×××××× ××× ×××××× 研究中心和计划病例数： 需包括病例数的计算和统计学假设。 *本表内容若篇幅不够请自行添加 研究目的和评价指标 研究领域 肿瘤类别：（解剖学和病理类型描述） 治疗阶段： 新辅助 辅助 姑息 （一线 二线 三线及以后） 治疗方法： 化疗 放疗 靶向药物 放化疗联合 化疗和靶向药物联合 放疗和靶向药物联合 放化疗和靶向药物联合 是否涉及生物标志物研究： 是/否 研究目的 主要目的 次要目的 （必须包括安全性评价） 研究设计 时相：前瞻性/回顾性/现况调查 治疗干预：有/无 对照组：有/无 随机化：有/无 （如有，需描述随机化方法） 研究组织：单中心/多中心 入选排除标准 研究药物和治疗方法 基线和研究期间的检查 （需包括流程图） 研究目的的评价指标评价 主要目的的指标 次要目的的指标（安全性必须以NCI-CTCAE3.0评价） 评价指标的统计学方法 （需包括统计学显著性界值的描述） 研究时间 预计每个患者平均治疗时间 XX月 预计每个患者平均观察总时间 XX 月 2. 研究背景 关于本研究领域 目前临床上的需求 在此领域中当前国内外研究成果 目前尚未解决的问题 本研究的科学性和创新性 与临床需求的相关性 可行性（人员，设备，时间） 研究的伦理性 其他特殊研究设计要求/限制 时间安排 项目 计划时间 (起止年月) 实际时间 （起止年月） 是否完成 研究大纲 正式研究方案 取得伦理批件 研究开始 （第一例患者签署知情同意书） 入组完成 观察完成 （最后一例患者完成最后一次访视） 研究分析 研究报告 出版计划 总体 详细经费表 （合计________元） 项目 经费（人民币） 备注（计算依据和说明） 1、科研业务费 出版物/文献/信息传播费 数据处理和统计费 其他 2、试验材料费 药品/试剂/原材料购置费 其他 3、仪器设备费 使用费用 4、协作费 5、劳务费 6、管理费 5. 医院意见 （盖章） 可以在项目实施过程中给予人员及相关资源的支持，将严格按照吴阶平基金项目的相关规定对该项目的进度及完成情况予以监督。 同意并推荐×××等申请吴阶平医学基金会“同创”临床肿瘤学研究基金研究项目。 2012年 月 日