如何落实麻醉品质与安全.pptVIP

如何落實麻醉品質與安全通報? 楊承憲 醫師 麻醉醫學會 品質安全委員會 馬偕紀念醫院 麻醉科 2009-03-21 醫療品質量測 透過臨床指標事件的定期監測 ，可以利用管制圖(Statistical Process Control)發掘醫療不良事件，以PDCA模式進行品質提升。 但許多醫療不良事件的發生極為少見 ，難以透過預先制定的指標加以監測。 麻醉品質量測 麻醉品管指標系統 麻醉異常事件報告 麻醉重大併發症問卷調查 量測系統 ASA 麻醉品管指標 Mortality (within 48 hours of anesthetic care) Operation cancelled while receiving anesthetic care Discharge/PACU Issues 2 unplanned hours spent in PACU Airway Problems Failed tracheal intubation and unable to ventilate with mask Dental trauma Cardiovascular Problems Cardiac arrest (during procedure or within 48 hours of anesthetic care) MI (within 48 hours of anesthetic care) Respiratory Problems Re-intubation (within 48 hours of anesthetic care) Respiratory arrest (within 48 hours of anesthetic care) Non-cardiogenic pulmonary edema (within 48 hours of anesthetic care) Aspiration pneumonitis while receiving anesthetic care ASA 麻醉品管指標 Renal Problems Renal insufficiency (within 48 hours of anesthetic care) Renal failure (within 48 hours of anesthetic care) Neurologic Problems CVA (within 48 hours of anesthetic care) Peripheral nerve deficit (within 48 hours of anesthetic care) Regional Anesthesia Problems Failed regional anesthesia Postdural puncture headache Medication Problems Medication error (wrong medication given) Medication dose error Adverse drug reaction other than anaphylaxis Anaphylaxis Transfusion Reaction 外部通報系統 台灣麻醉醫學會 年度麻醉重大併發症問卷調查 醫策會 台灣醫療品質指標計畫 TQIPTaiwan Quality Indicator Project 台灣病人安全通報系統 TPRTaiwan Patient-safety Reporting System 麻醉事件通報（97年9月納入） 麻醉重大併發症問卷調查 以年度為單位填報問卷，調查時易失真 內容不夠詳盡 無約束力，醫院配合度不夠 以outcome為主，無法提供具體改善品質建議 台灣病人安全通報系統 不良(adverse) 或跡近錯誤(near miss)事件 匿名、自願、保密、不究責、共同學習 個案呈現、整理後分享 (Safety Alert) 外部通報：醫院 vs.個人通報 如何建立成功的通報系統? 文化的改造 由上而下的領導，共同營造一個「以病人為中心、不以懲罰個人為手段」的麻醉醫療文化與環境 好用及可信的平台 與醫策會合作，修訂現有 TPR 麻醉事件內容，透過醫策會的公信力，定期分享個案與資料回饋，讓值價呈現出來，使會員能持續安心通報，有效提昇麻醉醫療品質。 麻醉事件通報 通報類型 13類(第五版) 麻醉事件 藥物事件、手術事件、輸血事件、管路事件、院內不預期心跳停止事件等 麻醉事件的定義 與麻醉過程相關之異常事件 麻醉誘導開始至術後24小時內 通報途徑 個人通報、科內通報、院內通報？ 通報內容 A. 通