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电梯定期检验 自检报告 使 用 单 位 ： 设 备 代 码 ： 设 备 名 称 ： 设 备 类 型 ： 施 工 类 别 ： 保 养 自 检 日 期 ： 年 月 日 兰州富通电梯有限公司 注意事项 本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSGT7001-2009）制定，适用于电梯安装、改造、重大维修监督检验。 本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。 本报告无检验、审核、批准人员签字和检验专用章或者公章无效。 本报告一式三份，由检验机构、施工单位和使用单位分别保存。 报告中的 “检验项目及其内容” 一栏中所表述具体项目和内容前面的条文序号〔如1、1.1、(1)〕与《 电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯 》（TSG T7001-2009）附件 A《曳引与强制驱动电梯监督检验和定期检验内容、要求与方法》中的条文序号一致。 序号为1.1～1.4、2.1～2.14、3.1、3.2、3.4～3.17、4.1～4.11、5.1～5.3、5.6、 6.1～6.10、8.1～8.12的检验项目（共71项)，适用于有机房曳引驱动电梯； 序号为1.1～1.4、2.2、2.6～2.9、2.11～2.14、3.1、3.2、3.4～3.17、4.1～4.11、5.1～5.3、5.6、6.1～6.10、7.1～7.6、8.1～8.12的检验项目（共72项)，适用于无机房曳引驱动电梯； 序号为1.1～1.4、2.1～2.14〔2.8(2)、(3)除外〕、3.1、3.3～3.17〔3.16(5)除外〕、4.1～4.11〔4.6(2)除外〕、5.1、5.2、5.4～5.6、6.1～6.10、8.1～8.4、8.7～8.11（共69项）的检验项目，适用于强制驱动电梯。 现场检验条件应符合《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSGT7001-2009）第十五条之规定，现场条件经检查如下：符合 □不符合 要求条件 现场条件 1、机房或者机器设备间的空气温度保持在5～40℃之间； ° 2、电源输入电压波动在额定电压值±7％的范围内； / / 3、环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃； 符合 4、检验现场（主要指机房或者机器设备间、井道、轿顶、底坑）清洁，没有与电梯工作无关的物品和设备，基站、相关层站等检验现场放置表明正在进行检验的警示牌； 符合 5、对井道进行了必要的封闭。 符合 使用单位 设备名称 设备使用地点 安管人员 内部编号 制造单位 制造日期 规格型号 出厂编号 设备 技术 参数 额定载重量 额定速度 层 站 数 层 站 控制方式 门锁装置型号 拖动方式 控制柜型号 出厂编号 曳引机型号 出厂编号 限速器型号 出厂编号 安全钳型号 出厂编号 缓冲器型号 出厂编号 上行超速保护 出厂编号 主要检验仪器设备 序号 仪器名称 仪器编号 序号 仪器名称 仪器编号 1 万用表 007 6 常用工具箱 008 2 钢直尺 009 7 测力计 012 3 钢卷尺 010 8 4 塞尺 011 9 5 绝缘电阻测试仪 005 10 检验结论 该电梯符合《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG7001-2009）的相关要求，试运行正常，自检合格。 备注 检 验: 施工单位： （加盖公章或检验合格章） 年 月 日 审 核： 批 准： 序号 检验类别 检验项目及其内容 检验结果 检验结论 1 B 1 技术资料 1.4 使用 资料 (1)使用登记资料 (2)安全技术档案 (3)管理规章制度 (