2011年度实施细则.docVIP

正阳县2011年度新型农村合作医疗 制度实施细则 为确保《正阳县2011年度新型农村合作医疗制度实施方案》、《正阳县2011年度新型农村合作医疗统筹补偿方案》顺利实施，保障参合农民的合法权益，切实减轻农民的医疗负担。制定本实施细则： 一、参合原则和方法 1、原则：我县辖区内农民自愿以家庭为单位共同参加正阳县新型农村合作医疗、遵守国家新农合政策和我县新农合有关规章制度。 2、方法：按照正阳县新型农村合作医疗管理委员会规定的筹资时间，一次性足额缴纳全年参合费用，为其注册登记后即为参合农民，参合农民要履行新农合规定的义务，享受新农合规定的各项权利。 二、就诊 参合农民实行“一证通”。可在全县范围内自由选择各定点医疗机构住院治疗，享受本县内同级定点医疗机构相同的起付线和补偿比例，出院后，直接在所住医院报销医疗费用。到县外就医者，需到县合管办办理转诊手续。在乡、村定点医疗机构可享受家庭帐户递减，在乡级定点医疗机构门诊可享受小额门诊补偿。 三、转诊 参合农民确需到县外就诊的，凭合作医疗证、户口本、身份证到县合管办办理转诊后，方可转至指定的定点医疗机构。在外务工、上学等因病在当地新农合定点医疗机构住院，须在住院5日内与县合管办联系，办理转诊备案手续；急危重症病人到县外医疗机构抢救住院的，凭急诊救治证明、抢救记录等相关手续，5日内到县合管办补办转诊手续。经转诊在县外住院的病人，出院后，凭合作医疗证、转诊审批表、诊断证明、出院证、费用清单、户口本（身份证）、结算发票等到县合管办进行审报。不履行转诊，不予补偿。 四、补偿 2011年度我县补偿模式实行家庭账户＋门诊统筹＋住院统筹的补偿模式。基金具体分配为：家庭帐户每人每年30元，门诊统筹每人每年15元，住院统筹每人每年185元。 （一）门诊补偿 1、家庭账户补偿。参合农民在乡、村定点医疗机构门诊就诊，采取直接递减家庭帐户资金的方式补偿。 2、门诊统筹补偿。乡级定点医疗机构门诊病人，先以递减家庭帐户资金方式补偿，家庭帐户资金用完后，按合理医疗费用的45%直接补偿。门诊费用补偿实行当即补偿，由门诊统筹定点医疗机构先行垫付资金，定期向县合管办申请结算。开展门诊统筹的定点医疗机构在办理参合农民门诊统筹补偿兑付时，应当查验就诊者合作医疗证、身份证、户口本、当次门诊处方、门诊辅助检查报告单和收费票据，准确核算门诊就诊总费用、可报销费用和实际补偿费用金额，如实填写《新型农村合作医疗门诊补偿登记表》（以下简称《补偿登记表》），并由参合就诊病人签名。 定点医疗机构与县合管办结算时，须提供《补偿登记表》和汇总表、补偿申请单、收费票据、新农合门诊统筹专用二联处方（结算联）、专用二联检查报告单（结算联）等材料，向县合管办申报资金。 县合管办统一印制《补偿登记表》、新农合门诊统筹专用二联处方（带编号）、专用二联检查报告单。《补偿登记表》基本信息应包括以下内容：患者合作医疗就诊证号、姓名、性别、年龄、住址（村民小组）、就诊日期、初步诊断、当次门诊费用（其中，药品费用）、门诊补偿金额、处方号、发票号、患者联系电话。 3、严格控制目录外用药及诊疗项目。原则上，乡级门诊统筹定点医疗机构不得使用新农合报销基本药物目录以外的药品、新农合基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录以外的项目；村级定点医疗机构不得使用新农合报销基本药物目录以外的药品。对使用目录外的药品、超出门诊报销范围的服务项目以及违规收费，药品价格不执行统一限价而造成的不合理费用，新农合基金均不予支付。 4、原则上，各定点医疗机构门诊统筹月次均费用不高于60元，超出部分新农合基金不予支付。参合农民门诊统筹年度补偿个人封顶线为80元，家庭成员共享。达到封顶线后，门诊就诊费用全额自付。 （二）住院补偿 1、补偿标准。参合农民住院总费用分为可补偿住院费用和不可补偿住院费用两部分。属于新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录范围内的医疗费用，为可补偿住院费用；在此之外的医疗费用，为不可补偿住院费用。 在定点医疗机构住院纳入补偿范围的住院费用起付线，乡级为100元、县级300元、市级1000元、省级及省外1500元。起付线以上合理费用补偿比例如下： 医疗机构级 别 纳入补偿范围的 住院医疗费用 补偿比例 乡 级 100元＜医疗费用≤500元部分 65% 500元＜医疗费用≤1500元部分 80% 医疗费用＞1500元部分 85% 县 级 300元＜医疗费用≤1000元部分 60% 1000元＜医疗费用≤5000元部分 70% 医疗费用＞5000元部分 80% 市 级 1000元＜医疗费用≤10000元部分 55% 10000元＜医疗费用≤20000元部分 65% 医疗费用＞20000元部分 70% 省级及省外 1500元＜医疗费