临床药理学病例讨论.docVIP

　病例介绍　　　　患者，女，88岁。主因左髋摔伤后疼痛活动受限3天 于2006年4月8日人院 患者3天前于家中不慎摔伤左髋部，左下肢活动受限．无伤口及意识障碍，无肢体抽搐及大小便失禁等．急诊以左股骨颈骨折收入院。患者偶有咳嗽．无咯痰咯血，无恶心呕吐症状。慢性气管炎病史45年患者无烟酒嗜好，无冠心病，高血压．糖尿病， 无青霉素过敏史。人院查体：R：84次／分。BP：100／60mmHg。T：37．4~C。双肺呼吸音粗． 双肺底可闻及湿性哕音。 实验室检查：血常规：RBC：3．62x10~2／L (4． 0～5．5)。HGB：86g／L (110～160)。WBC：5．5xl09／L(4．0～10)。N％（中性粒细胞） ：62．3％ (50～75)。L％（淋巴细胞） ：29．6％ (20～40)。P1 ： 170×109／L (100～300)。Cr（血清肌酐）： 0．8mg／dl(0．5～1．5)。PaO2：46．9mmHg(80～lOOmmHg)。Pa．CO2：33．1mmHg(35～45mmHg)。 诊断：1．左股骨颈骨折。2．慢性支气管炎。3．肺部感染 初次用药： 人院当日(4月8日)给予头孢克洛胶囊0．25g，po，tid。 两天后(4月10日)感染未见好转WBC：19．OxlOg／L。N％ ： 91． 6％ ，T：36．8~C。改用0．9％NS 200mL+头孢曲松针1．0g，qd，静脉滴注。 入院后6天(4月14日)患者行空心钉内固定术，手术顺利．术后出现胸闷、喘憋、两肺呼吸音粗，散在干鸣音 WBC： 10．7 xl09／L，N％ ：92．5％ ，T：37．0℃ ．胸片提示右侧胸腔积液。请呼吸科会诊，送痰做药敏实验。用药方案改为：0．9％ NS 100mL+头孢哌酮／舒巴坦2．0g，bid，静脉滴注。 入院后9天(4月17日)患者突发喘憋加重，WBC：10．9x109，L，N％ ：93．4％ ，T：37．0℃ ，Pa02：93．3mmHg，PaCO2：52．3mmHg。 痰药敏提示：粪肠球菌+MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）．并有白色念珠菌。 用药分析：↓ 患者对头孢菌素类药物已经耐药．根据细菌培养出现金黄色葡萄球菌和屎肠球菌．万古霉素对其敏感，所以应改用去甲万古霉素0．4g，bid，静脉滴注。滴速一定要慢．滴注时间大于1小时。由于患者病情较重还应加用一种广谱抗生素．可选用左氧氟沙星0．3g，qd，静脉滴注，或者莫西沙星(拜复乐)0．4g，静点或口服。 其次，对患者应采取综合治疗方案：持续低流量吸氧；给予吸痰或拍背排痰：必要的综合治疗如营养支持、电解质平衡等。药物选择原则：抗炎、化痰、平喘。抗生素选择如上所述。还可以加用甲基强的松龙40mg，bid，静脉滴注，逐渐减量至停止。化痰药选择沐舒坦(溴环乙氨醇)30mg，qd，静脉滴注，或者30mg雾化吸入。还可选用B 受体激动剂+激素联合的吸入剂．如氟替卡松／沙美特罗(舒利迭)1喷，bid。哮喘严重还可选用氨茶碱，0．25g，qd，该药治疗窗窄，需要监测血药浓度。 在万古霉素的治疗上应该注意它的不良反应，而且应该对病人针对沐舒坦的用法进行嘱咐 关于用药方案调整： 因为左氧氟沙星老年患者常有肾功能减退，因本品部分经肾排出，需减量应用250ml.bid，静脉滴注。而且如果用药过程出现白细胞进行性减少，应该考虑抗生素引起的可能，万古霉素和左氧氟沙星都可能引起白细胞的减少，可换用阿奇霉素0.4g+5％GS200ml.qd，静脉滴注。在案例结尾提示有白色念珠菌感染，可加用氟康唑 入院查体属于正常范围之内 实验室检查查出病人氧分压与二氧化碳分压均有所降低提示有呼吸系统的疾病 白细胞正常，但是中性粒细胞所占百分比增加提示有急性感染出现 白细胞有所增加，中性粒细胞持续增多，二氧化碳分压升高 青霉素过敏者不能采用青霉素类或头抱菌素类，或经上述抗生素治疗无效的严重葡萄球菌感染患者，可选用万古霉素 沐舒坦的活性成分—盐酸氨溴索（lAmbroxol HCI）在临床试验中证明,可调节浆液与粘液的分泌,促进肺部表面活物质的合成,加强纤毛摆动（增加粘液纤毛运输系统的清除能力）,使咯痰变得容易。 葡萄糖