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池州市建设工程质量监督申请表 监督注册号 工程名称 工 程 地 点 建设 单位 单位名称 法 定 代表人 通讯地址 项 目 负责人 姓名 联系电话 电话 工程 概况 工程名称 预算造价 万元 工程地点 建筑面积 ㎡ 层 数 结构类型 基础类型 计划开工日期 预计竣工日期 建筑物总高度 m 进 深 m 面 宽 m 建设工程规划许可证号 施工许可证号 （补填） 工程简况： 申请单位对监督站的要求： （公章） 填表日期 ： 年 月 日 设计单位 单位名称 法定代表 人及电话 通讯地址 邮政编码 资质等级 专 业 证书编号 项目负责人 证书编号 电话号码 勘察单位 单位名称 法定代表 人及电话 通讯地址 邮政编码 资质等级 专 业 证书编号 项目负责人 证书编号 电话号码 监理单位 单位名称 法定代表 人及电话 通讯地址 邮政编码 资质等级 专 业 证书编号 项目总监 证书编号 电话号码 施工单位 单位名称 法定代表 人及电话 通讯地址 邮政编码 资质等级 专 业 证书编号 质量部门负责人及电话 技术部门 电 话 项目 经理 资质 等级 证书编号 电话 审批意见 （公章） 年 月 日 初审人 审核人