特发性肺含铁血黄素沉着症诊治.docVIP

特发性肺含铁血黄素沉着症诊断和治疗 摘要：特发性肺含铁血黄素沉着症是一种少见的、病因不明的、多见于儿童的一组弥漫性肺泡毛细血管出血性疾病，常反复发作，并以大量含铁血黄素积累于肺内为特征。临床表现多样，常易引起误诊和延误诊断，经铁染色检测痰、胃液、支气管肺泡灌洗液或肺组织含铁血黄素巨噬细胞为重要的诊断方法，高分辨率cT对痰液检查JF常的患者具有一定的诊断意义。缺乏特效治疗，目前主要应用肾上腺皮质激素、免疫抑制剂为主要治疗方法。 关键词：特发性肺含铁血黄素沉着症；诊断；治疗；MSC。 特发性肺含铁血黄素沉着症(idiopathic pulmonaryhemosiderosis，IPH)是一种以弥散性肺泡毛细血管反复出血、肺间质含铁血黄素沉着和继发进行性的肺纤维化为显著特点的疾病。本病较少见的、病因不明、好发于儿童。 1、病因：该病最先于1864年由Virchow报道，1931年Ceelen对其临床特征进行了总结，其特点是弥散性肺浸润，缺铁性贫血，以及痰、胃液、支气管肺泡灌洗液(BALF)或肺组织内有含铁血黄素巨噬细胞(hemosiderinladenmacrophages，HLMs)。病因至今未明，有文献报道IPH与鲜牛奶或虾蟹、蛋白等多食物过敏、杀虫剂、环境水污染及遗传有关[1]。现倾向认为其与免疫相关。多数学者认为, 抗原- 抗体复合物介导的肺泡自身免疫性损伤,使肺泡毛细血管通透性增加, 导致肺小血管出血可能是IPH 最为重要的发病机制。IPH有4个类型：①单纯型；②对牛奶高度过敏型；③与心肌炎共同发生型；④伴发进行性肾小球肾炎型，即肺出血肾炎综合征（Goodpasture综合征）。 2、流行病学：国外报道IPH的年发病率为0．24／100万一1．23／100万，占小细胞低色素性贫血疾病的13.89%[13]，占儿童肺间质性肺疾病的8％，好发于10岁以下儿童，以3~6岁儿童居多，儿童患病率男女无差异，无种族差异，以春季发病较多。 3、病理生理：反复发作的肺泡毛细血管破裂出血，红细胞渗入肺实质内破坏，Hb转化为含铁血黄素，之后被巨噬细胞摄取。肺泡腔内可见含有红细胞或含铁血黄素巨噬细胞。肺泡毛细血管扩张、扭曲，毛细血管增生，基底膜增厚。肺泡间质纤维组织增生，小叶间隔及肺泡壁增厚。以后随着出血的反复发作，部分肺泡壁断裂，弹力纤维包裹含铁血黄素，肺内形成广泛的间质纤维化,导致限制性肺通气功能障碍，最终死于呼吸衰竭。 4、临床特点：表现为“缺铁性贫血，反复或慢性呼吸系统症状（咯血、咳嗽、气促、呼吸困难），胸部影像学表现为弥漫性肺实质浸润”三联征。但lPH的临床表现多样，部分患者可只表现为咳嗽、面色苍白、咯血，部分患者肺部的症状极不明显，而以贫血为唯一的临床症状。因此，常易引起误诊和延误诊断。 急性肺出血期：贫血及呼吸道症状表现较重，突然发病，表现为发热、咳嗽、咯血、面色苍白、乏力、气促、呼吸困难、发绀、心悸、心动过速等，重者发生呼吸衰竭，部分患者死于出血性休克或出血合并感染。肺部体征不尽相同，可无阳性体征，亦可闻及干湿啰音。急性期后大部分病儿进入慢性反复发作期，表现慢性咳嗽、胸痛、低热、喘息，可咯少量新鲜血丝或陈旧小血块。肺出血静止期：临床症状较轻，可无明显临床症状。慢性迁延后遗期：晚期因反复出血形成广泛间质纤维化，出现杵状指(趾)、肺功能不全、肺动脉高压、慢性肺源性心脏病和心力衰竭，造成患者死亡。IPH可以伴发自身免疫性疾病，有报道治疗过程中出现类风湿性关节炎、肾小球肾炎乳糜泻等免疫性疾病，患者有相应系统受累的症状。 5、实验室检查： 5.1血象：表现为小细胞低色素性贫血，网织红细胞的增多, 网织红细胞的反复升高提示反复的肺内出血，部分患者出现嗜酸性粒细胞增多。 5.2HLMs检查：痰涂片、胃液或BALF经铁染色后可见大量巨噬细胞中充满含铁血黄素颗粒，具有重要的诊断意义。文献报道HLMs检查的阳性率约60％，浓集涂片法阳性率可达85.7%。部分患者反复多次在痰涂片和胃液中查不到HLMs，但在BALF中可以发现，阳性率达92％。 5.3免疫指标检测：包括免疫球蛋白、抗核抗体(ANA)、抗中性粒细胞抗体(ANCA)、抗磷脂抗体、抗肾小球摹底膜(GBM)抗体和类风湿因子(RF)等，以除外自身免疫系统疾病，怀疑并乳糜泻者检测抗麦胶蛋白／麦醇溶蛋白抗体(AGA) 5.4肺功能检查：反复弥漫性肺毛细血管出血继发进行性肺部纤维化，肺弥散功能减退，肺顺应性、肺总量及残气量下降，呈限制性通气功能障碍。后期合并肺气肿、肺心病时，最大通气量、一秒用力呼气(FEV1)下降，则示混合性通气功能障碍。 5.5、开胸肺活检示诊断本病最可靠的方法。组织学上可证明肺泡内出血，充满大量的含铁血黄素的巨噬细胞、肺泡上皮增生，间质纤维化和小血管硬化。 6、影像学检查： 6