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附表1 电梯自查记录表（样式） 记录编号： 第1页 共2页 设备注册代码 下次检验日期 设备使用单位 设备使用地点 制造（改造）单位 维保单位 出厂编号 使用单位设备编号 安装（改造）日期 型号 设备 技术 参数 额定载重量 kg 额定速度 m/s 层站数 层 站 发现问题和自检结论（可另附页）： 整改落实情况（可另附页）： 维保单位（盖章）： 使用单位确认（盖章）： 维保单位自查人员： 自查日期：2015年 月 日 记录编号： 第2页 共2页 序号 抽查项目 内容 结果 1 使用管理 1.1安全管理机构的设置或管理人员的配备 1.2设备注册、变更或停用情况 1.3档案管理及制度建立实施情况（含运行故障和事故记录、应急预案及记录、巡检记录等） 1.4 紧急报警装置有效联络情况 1.5维保合同签订情况 2 维保管理 2.1定期保养记录 2.2 维修、急修记录 3 门防夹保护装置 4 门的锁紧 4.1锁紧 4.2锁紧元件啮合长度 电气安全装置 5 门的闭合 5.1机电联锁 5.2电气安全装置 6 门运行和导向 层门和轿门运行和导向 自动关闭层门装置 7.1自动关闭 7.2防止重块坠落的措施 8 驱动主机 8.2工作状况 轮槽磨损 制动装置 9.1制动器工作情况 9.2电气装置设置 悬挂装置 10.1钢丝绳的磨损、变形 10.2其它悬挂装置使用情况 11 缓冲器 12 上行制动试验 12.1轿厢空载上行制动 13 平衡系数 13.1平衡系数确认 14 超载保护装置 14.1动作后的声光信号 14.2动作后的保护 15 防超速联动试验 16 其它项目 在抽查中发现的明显的、严重影响电梯的安全运行不符合项目 填报说明：本表适用于曳引驱动电梯。自查结果栏符合要求的，填“√”；不符合要求的，应当用简单的文字或数据予以说明；对于要求记录或测试数据的项目，填写现场实况或实测的数据；不适用的项目，填“/”；采取的处理措施填写在“处理措施”栏。注：以上内容为自查最低要求。 附表2 自动扶梯和自动人行道自查记录表 记录编号： 第1页 共2页 设备注册代码 下次检验日期 设备使用单位 设备使用地点 制造（改造）单位 维保单位 出厂编号 使用单位设备编号 安装（改造）日期 型号 设备 技术 参数 名义速度 m/s 提升高度/使用区段长度 m 倾斜角 ° 输送能力 P/h 发现问题和自检结论（可另附页）： 整改落实情况（可另附页）： 维保单位（盖章）： 使用单位确认（盖章）： 维保单位自查人员： 自查日期：2015年 月 日  记录编号： 第2页 共2页 序号 抽查项目 内容 结果 1 使用管理 1.1安全管理机构的设置或管理人员的配备 1.2设备注册、变更或停用情况 1.3档案管理及制度建立实施情况（含运行故障和事故记录、应急预案及记录、巡检记录等） 1.4 维保合同签订情况 2 维保管理 2.1定期保养记录 2.2 维修、急修记录 3 驱动与转向站 3.1主开关有效性 3.2紧急停止装置标识及功能有效性 3.3润滑情况 4 相邻区域 4.1防护挡板 5 扶手装置和围裙板 5.1自动扶梯防攀爬设置情况 5.2防夹装置（毛刷）设置及其完整性 6 梳齿与梳齿板 6.1梳齿缺失、啮合间隙 7 安全装置 7.1扶手