2型糖尿病临床路径表单.doc

2型糖尿病临床路径表单 适用对象：第一诊断为2型糖尿病（ICD-10：E11.2- E11.9） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日标准住院日：≤14天 时间 住院第1—2天 住院第3—7天 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史与体格检查、完成病历书写 □ 血糖监测 □ 完善项目检查 □ 糖尿病健康教育 □ 营养治疗和运动治疗 □ 药物治疗 □ 上级医师查房，确定进一步诊疗方案 □ 向患者家属初步交代病情 □ 上级医师查房，确定进一步的检查和治疗 □ 完成上级医师查房记录 □ 调整降糖治疗方案 □ 根据相应回报的检查结果调整或维持降压、调脂治疗方案 □ 并发症相关检查与治疗 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 内科疾病护理常规/糖尿病护理常规 □ 一/二级护理 □ 糖尿病饮食 □ 糖尿病健康宣教 □ 毛细血糖测定×7/天 有急性并发症者 □ 记24小时出入量 □ 每1-2个小时测血糖 □ 建立静脉通道 □ 吸氧、重症监护（必要时） 临床医嘱： □ 血常规、尿常规（包括酮体）、大便常规 □ 血糖谱、肝肾功能、血脂、电解质、血粘度、HbA1c、尿白蛋白测定、果糖胺、糖耐量试验和同步胰岛素或C肽释放试验； □ 心电图、胸片、腹部B超 □ 并发症相关检查 □ 根据情况进行动态血糖、血压监测等检查项目 □ 静脉补液（必要时） □ 对症处理 □ 必要时请相关科室会诊 长期医嘱： □ 糖尿病护理常规 □ 根据情况调整护理级别 □ 糖尿病饮食 □ 口服降糖药或胰岛素的调整 □ 降压药、调脂药及其他药物（必要时）调整 □ 并发症相关检查与治疗 临床医嘱： □ 根据病情复查相应检查 主要 护理 工作 □ 协助患者或其家属完成住院程序，入院宣教 □ 执行医嘱 □ 观察病情并及时向医师汇报 □ 危重病人的特殊处理 □ 糖尿病护理常规 □ 执行医嘱 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 护士 签名 时间 住院第8—10天 住院第10—14天（出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 上级医师查房：并发症、治疗效果、治疗方案评估，完成疾病诊断、下一步治疗对策和方案的调整 □ 完成上级医师查房记录 □ 请相关科室协助治疗 □ 确定出院日期 □ 通知出院处 □ 通知患者及其家属出院 □ 向患者交待出院后的注意事项，血糖血压的监测频率，血糖血压及饮食运动情况及记录方法，预约复诊日期 □ 将“出院总结”交给患者 □ 如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 糖尿病护理常规 □ 二～三级护理 □ 运动及饮食治疗 □ 降糖药物的调整 □ 其他药物的应用及调整 □ 并发症治疗方案及药物的调整 长期医嘱： □ 根据病情下达 出院医嘱： □ 出院带药 □ 门诊随诊 主 要 护 理 工 作 □ 糖尿病护理常规 □ 执行医嘱 □ Ⅱ级预防教育 □ 进行胰岛素治疗者教会患者正确的注射方法 □ 正确的血糖测定方法及记录方法 □ 告知患者低血糖的可能原因及处理原则 □ 协助患者办理出院手续 □ 出院指导：Ⅱ级预防教育，复诊时间及注意事项 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 化验费用（血糖监测10天）合计1223.00元(除外尿蛋白定量、果糖胺、糖耐量试验、同步胰岛素C肽释放试验)。 4