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保险兼业代理业务许可证换发申请表 年 月 日 保险兼业代理机构名称 公章 营业 地址 备案地址 执照地址 组织机构代码 许可证编号 许可证颁发日期 年 月 日 原证有效期 年 月 日至 年 月 日 前3年内本机构代理保险业务受到保险监管、工商、税务等部门的监督检查的情况说明 前3年内本机构履行保险代理合同的情况说明 前3年内本机构缴纳监管费的情况说明 保监局 审核意见 本表所附材料按以下次序装订：1、营业执照副本、组织机构代码副本复印件（年检清晰、有效、盖章）； 2、许可证正副本原件及复印件（如遗失，附公告原件）;3、三年业务规模情况（分年度、分产寿险种）； 4、保险中介服务统一发票使用情况说明并分年度每年附两张复印件和购买发票登记簿复印件;5、代收保费专户开设说明；6、监管费缴纳凭证复印件；7、如果机构名称、地址、组织机构代码证编号发生变更，同时提交《变更申请表》；8、本表作为换证资料的封面，要求加盖申请机构公章。