医保定点零售药店自查情况表.docVIP

医保定点零售药店自查情况表 药店名称 服务机构代码 药店经营地址 所属 区 街道（镇） 营业执照注册号 注册资金 负 责 人 联系电话 自 查 内 容 经 营 情 况 场地经营面积： 是否建立健全财务账册： 是□ 否□ 药品经营品种： 是否建立药品进销存管理： 是□ 否□ 配备药师人数： 人 是否同时 经营保健品 是□ 否□ 其他□ 营业时间药师是否在岗是□否□ 隔断情况 药师在店是否参加社保是□否□ 卡机 使用 情况 划卡机台数：( )台 是否正常使用：是□ 否□ 是否存在划卡换购非药品以及套取现金： 是□ 否□ 是否存在变相药品促销广告： 是□ 否□ 是否存在为非定点药店代划卡： 是□ 否□ 是否使用结算发票： 是□否□ 是否存在集中收卡： 是□ 否□ 外配处方是否分别管理是□否□ 委托他人代配药是否登记：是□ 否□ 用工 情况 使用员工总数 签订劳动合同数 缴纳社会保险人数 使用其他人员 备注： 单位负责人签字（盖章） 日 期：