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关于持因私护照赴 国家（地区）申请表 姓 名 现任职务 职 称 科 室 性 别 政治面貌 护照号码 出生日期 月 收 入 联系方式 来院工作时间 前往国家 （地区） 本年度出境次数 月 日 至 年 月 日 目 的 □探亲 □旅游 □开会 □培训 □合作研究 □其他（请注明： ） 时间安排，其中期间 □科研经费 ）支付。 我将按期回国，如果逾期不归，我同意北京大学第三医院不再保留我的公职。 申请人签字： 年 月 日 科室领导意见 经研究，出国申请。 年 月 日 院长意见 经审核，□同意 □不同意该同志出国申请 签字： 年 月 日 附：1、参加会议、培训、合作研究等需附邀请信复印件及翻译件； 2、出国探亲，需附配偶在国外的居留证明或国内派出单位证明。