等级评审重点部门材料.xlsVIP

Sheet3 Sheet2 Sheet1 科 室 页码 所需材料 完成情况 备 注 麻醉科 人员名录（姓名、性别、出生年月、毕业院校、专业职称、职务、培训经历等）； 各种资质、证书（包括资格证、执业证、上岗证、获奖证书等）复印件； 设备名录（设备名称、型号、购置时间、购入价格、运行状况分析报告、维修保养记录等）； 各种管理组织（医疗质量与安全控制小组、感染管理小组、各类应急预案小组、科研教育小组、健康教育小组等）资料（包括成员、职责、工作制度、督导记录等）； 各年度（至少4年内）计划总结资料； 各种未列入《医院制度与职责汇编》的制度、岗位职责 《麻醉医师资格分级授权管理制度》 麻醉医师知晓率100%，有麻醉医师定期执业能力评价再授权的档案资料，公开麻醉医师权限，及时更新机关信息。 《麻醉医师执业能力门评价制度》 《麻醉医师再授权制度》 《麻醉科各类岗位职责》 相关人员知晓本岗位的履职要求。 《患者麻醉前病情评估制度》 风险评估结果记录在病历中，医务处有监管检查、反馈、改进措施。 《麻醉前讨论制度》 对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。 《麻醉意外与并发症处理规范》 麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。 《麻醉效果评定的规范与流程》 科室能定期对麻醉效果资料进行分析、评价、总结，有改进措施。 《术后麻醉恢复室患者转入、转出标准与流程》 科室定期自查、分析、整改。 《术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程》 《手术中用血的相关制度与流程》 严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。 《麻醉科与输血科沟通流程》 《诊疗规范》 《操作常规》 《术后随访制度》 《麻醉不良事件无责上报制度》 《手术安全核查与手术风险评估制度》 《麻醉药品管理制度》 《麻醉科质量与安全培训计划》 依据医院质量与安全管理计划制定 年度麻醉质量安全报告 急诊科 急诊专业培训上岗证、重症专业培训上岗证 急诊科年度培训计划 轮转医师和护理人员岗前质量与安全工作培训记录 急诊科、急诊重症监护室医护人员技能评价与再培训记录 《急诊（含抢救）服务流程》 《各部门职责分工与服务时限要求》 《首诊负责制度》 医务人员熟知并执行 《紧急情况下各科室、部门协作流程》 《急诊检诊、分诊制度》 《留观患者的管理制度与流程》 《急诊抢救患者优先住院制度》 《重点病种的急诊服务流程与规范》 《急诊抢救制度》 《急诊会诊制度》 有明确会诊时限规定 《急诊科医护人员技能培训与考核制度》 包含有技术评价与再培训相关制度 康复科 《康复诊疗指南/规范》 《住院患者康复治疗的相关规定》 《康复工作人员的资质规定》 《康复专业医疗文书书写要求和质控标准》 《康复意外紧急处置预案》 《康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准、流程》 《综合应用服务作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程》 《定期康复治疗与训练效果评定标准与程序》 有无效中止康复训练的程序，科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改 《康复患者及家属满意度评价制度与流程》 《加强住院患者医疗安全的制度和措施》 《康复科规章制度》《岗位职责》《技术规范》《操作规程》 《质量与安全管理小组工作职责、工作计划、工作记录》 《康复科质量与安全培训计划》 康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见等项目评价表 康复医学科诊疗活动评价指标 重症医学科 重症医学科患者收住范围 《转入、转出标准及流程》 《抗菌药物使用与管理的相关规定》 《储备药品的管理与使用规定》 《一次性医用地耗材管理和使用的规范与流程》 《医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序》 《定期考核与再培训、再授权管理》 《落实核心制度的相关规定与措施》 《消毒剂管理的相关规定》 《医疗废物管理相关规定及措施》 《预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染、留置导尿管相关性感染等的相关制度及措施》 《质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录》 《防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案》 《落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度》 明确的质量与安全指标： 感染性疾病 各种未列入《医院制度与职责汇编》的制度 传染病防治组织架构、职责明确 科室相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范 相关制度、规范培训资料 感染性疾病患者就诊流程并公示 感性性疾病科工作人员岗前培训计划 有关传染病防治的法律、法规（科室保存资料） 对各新颁布或修订的规章规范定期再培训 《对疾病疫情调查、采样与处理流程》 《分级防护规定》 《职业暴露应急预案、处理流程》 防治科 《突发公共卫生事件监测报告制度与流程》 《传染病疫情信息监测报告制度与流程》 《传染病疫情报告、登记、核对、奖惩制度》 能够体现中医特色 体现辩证施护，体现中医特色 《质量控制指标》 服务时限有