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病历书写规范江苏省病案管理专业委员会 委员 周雪莲 病历首页 主要诊断　选择一种疾病为主要诊断 肿瘤诊断 首次确诊肿瘤为主要诊断 其他诊断 与主要诊断相关的诊断 死亡原因 直接导致死亡的原发病 抢救成功 病情稳定24小时计成功一次 手术操作 手术、诊断治疗性操作 肿瘤随诊 肿瘤随诊期限大于5年 疾病诊断 初步诊断 入院时的诊断一律写初步诊断 入院诊断 主治医师首次诊断为入院诊断 修正诊断 入出院诊断不符合要修正诊断 注明修正诊断日期 并签名 “补充诊断” “最后诊断”均不必 书写 用红笔写在病史末页中线左侧 病程记录 首次病程记录 8小时内完成 内容包括：病史特征 初步诊断 诊断依据鉴别诊断 诊疗措施 术前病程记录 术前一天记录 内容包括：手术指证 禁忌症 手术时间 手术名称 麻醉方式 术中可能发生意外的应对措施 主刀医师或第一助手记录或审签 术后病程记录 主刀医师或第一助手于手术后即时书写 内容包括手术时间 麻醉方式 术中诊断 手术简要经过 引流物名称 术