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九十七学年度严道博士公益奖助学金 申请表格.doc
九十七學年度嚴道博士公益獎助學金 申請表格
為了紀念嚴道博士對公益事業卓越貢獻,並讓其公益理念永續傳承,
特設立「嚴道博士公益獎助學金」鼓勵品學兼優且熱心公益之國中、國小學生。
報名日期: 年 月 日
姓 名 性別 一吋相片黏貼處 出生年月日 民國 年 月 日 身分證字號 原住民 是( 否( 家長資料 父: 母: 戶籍地址 ((( 家庭通訊地址 ((( 家庭通訊電話 (日) (夜) (行動及聯絡人) 就讀學校 縣、市立 國小、中 年 班 就讀學校地址 承辦教師姓名 承辦教師電話 推薦教師姓名 推薦教師電話 九十七學年度第一學習領域平均成績
九十七學年度第一
學期日常生活表現成績(或教師評語)
應繳附件 (九十七學年度第一學期成績單影本乙份
(戶口名簿影本乙份
(參與公益活動之事項及時數證明資料
(參與公益活動之照片或相關剪報資料
(參與公益活動之單位推薦函乙封
(參與公益活動之心得感想(200字以內)一篇 是否享有公費及
其他獎助學金
或社會福利 (否
(是(請列舉說明時間及項目) 申請截止日期:98年3月31日
附件二 嚴道博士公益獎助學金 申請表
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