吉林省《保健食品生产许可证》.doc

吉林省《保健食品生产许可证》 申请表 申报企业名称（盖章）： 联系人： 联系电话： 填报时间： 年 月 日 吉林省食品药品监督管理局制 第1页共5页 Spb-xm/bd-sq-014 企业基本情况 企业名称 注册地址 生产地址 联系电话 邮政编码 经济性质 国有 □ 民营 □ 中外合资 □ （ ） 外国独资 □（ ） 企业人员情况 法人代表 学历/职称 所学专业 企业负责人 学历/职称 所学专业 生产负责人 学历/职称 所学专业 质量负责人 学历/职称 所学专业 职工总数 （人） 工程技术人员（人） 检验机构人员 应体检人数 高级职称 工程师 助理工程师 总人数 技术人员数 企业生产场所情况 自有（） 租赁（） 单位：平方米 占地面积 使用面积 办公室 生产车间 检验室 净化面积 仓库 生产的保健食品 序号 产品名称 批准文号 剂型 第2页共5页 主要生产设备情况 序号 名 称 规格型号 生产企业名称 数量 使用年限 运行状态 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 企业收集的有关法律法规、技术标准、管理文件目录 序号 名 称 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 第3页共5页 检验仪器明细表 产品名称 检验依据 检验项目（逐项填写） 检验设备（每个检验项目所需的检验设备） 自检项目 委托检验项目及受托单位 第4页共5页 申 请 单 位 声 明 本申请单位声明： 本申请表中所填写的内容和所附资料均真实、合法，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿承担相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请单位（公章） 申请单位法定代表人（签字） 年 月 日 年 月 日 第5页共5页 注：申请表各页应加盖骑缝章。