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嘉兴市职工家庭人员患重大疾病 住房公积金提取申请书 填表日期： 年 月 日 提取申请人信息 单位编号 单位名称 个人账号 职工姓名 身份证 号码 患者相关信息 患者姓名 与提取 人关系 □ 本人 □ 配偶 □ 子女 工作单位（非本人的填写） 病种 确诊时间 住院地点 住院时间 费用总额 医疗保险 报销金额 单位报 销金额 自费金额 承诺： 本人保证所提供的材料真实、完整，如有虚假，愿意承担法律责任。 申请人签名: 代领人签名: 代领人身份证号码： 联系电话： 代领人联系电话: 单位意见: 管理中心意见: 经审核 ，该职工住房公积金提取证明材料真实有效，符合住房公积金提取有关规定，请审查准予提取。 单位盖章： 经办人： 年 月 日 审核人： 年 月 日