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《专利法条约》（PLT） 示范国际表格 * 专利授权请求书 * 注明被请求授予专利的国家专利局或地区专利局的名称。 申请号 申请日 草 案 申请人或代表的档案号（如果有） 第I栏 发明名称 第II栏 申请人 姓名（或名称）和地址：（姓在前，名在后；法人应填写正式全称。地址应包括邮政编码和国名。如果下面未指明居所所在国，则本栏中指明的地址所在国为申请人的居所所在国。） 电话号码 传真号码 [电传号码或]电子邮件地址 登记号或在主管局登记的其他说明 国籍（国家名称）： 居所所在国（国家名称）： 其他申请人在续页：续第II栏中注明 第III栏 发明人 第II栏注明的申请人是唯一发明人（如在此方格上作标记，则第III栏其余部分不填） 姓名（或名称）和地址：（姓在前，名在后。地址应包括邮政编码和国名。） 其他发明人在续页：续第III 栏中注明 PLT表格/请求书（第1页）（14/06/2006） 参见请求书表格的说明 第 页 续第II栏 其他申请人 如果以下各小栏均未使用，请求书中不应包括此页。 姓名（或名称）和地址：（姓在前，名在后；法人应填写正式全称。地址应包括邮政编码和国名。如果下面未指明居所所在国，则本栏中指明的地址所在国为申请人的居所所在国。） 电话号码 传真号码 [电传号码或]电子邮件地址 登记号或在主管局登记的其他说明 国籍（国家名称）： 居所所在国（国家名称）： 姓名（或名称）和地址：（姓在前，名在后；法人应填写正式全称。地址应包括邮政编码和国名。如果下面未指明居所所在国，则本栏中指明的地址所在国为申请人的居所所在国。） 电话号码 传真号码 [电传号码或]电子邮件地址 登记号或在主管局登记的其他说明 国籍（国家名称）： 居所所在国（国家名称）： 姓名（或名称）和地址：（姓在前，名在后；法人应填写正式全称。地址应包括邮政编码和国名。如果下面未指明居所所在国，则本栏中指明的地址所在国为申请人的居所所在国。） 电话号码 传真号码 [电传号码或]电子邮件地址 登记号或在主管局登记的其他说明 国籍（国家名称）： 居所所在国（国家名称）： 姓名（或名称）和地址：（姓在前，名在后；法人应填写正式全称。地址应包括邮政编码和国名。如果下面未指明居所所在国，则本栏中指明的地址所在国为申请人的居所所在国。） 电话号码 传真号码 [电传号码或]电子邮件地址 登记号或在主管局登记的其他说明 国籍（国家名称）： 居所所在国（国家名称）： PLT表格/请求书（续页：申请人）（14/06/2006） 参见请求书表格的说明 第 页 续第III栏 其他发明人 如果以下各小栏均未使用，请求书中不应包括此页。 姓名（或名称）和地址：（姓在前，名在后。地址应包括邮政编码和国名。） 姓名（或名称）和地址：（姓在前，名在后。地址应包括邮政编码和国名。） 姓名（或名称）和地址：（姓在前，名在后。地址应包括邮政编码和国名。） 姓名（或名称）和地址：（姓在前，名在后。地址应包括邮政编码和国名。） 姓名（或名称）和地址：（姓在前，名在后。地址应包括邮政编码和国名。） PLT表格/请求书（续页：发明人）（14/06/2006） 参见请求书表格的说明 第 页 第IV栏 代表：下列人员被委托/已经被委托作为申请人在主管局办理事务的代表 姓名（或名称）和地址： 电话号码 传真号码 [电传号码或]电子邮件地址 登记号或在主管局登记的其他说明 上述人员代表所有申请人。 如果不是，说明上述人员所代表的申请人： 委托书附于本请求书 在本请求书中指定 委托书（第 号）已提交主管局 其他代表在续页：续第IV栏中注明 第V栏 通信地址或送达地址 姓名（或名称）和地址：（姓在前，名在后；法人应填写正式全称。地址应包括邮政编码和国名。） 电话号码 传真号码 [电传号码或]电子邮件地址 第VI栏 地区专利申请 如果申请系依据对授予地区专利作出规定的条约 指定国际组织的所有成员国。 如果不是，说明指定的国家： 不同申请人指定不同的国家， 具体如下： PLT表格/请求书（第2页）（14/06/2006） 参见请求书表格的说明 第 页 续第IV栏 其他代表：下列人员被委托/已经被委托作为申请人在主管局办理事务的代表