山东省中小企业科学技术进步奖申报书.doc

山东省中小企业科学技术进步奖申报书 （ 年度） 一、项目基本情况 专业评审组： 序号： 奖励类别： 编号： 项目名称 名称 公布名 完成人 完成单位 推荐单位（盖章） 项目名称可否公布 项目密级 定密日期 保密期限（年） 定密审查机构 主题词 学科分类 名 称 1 代码 2 代码 3 代码 所属国民经济行业 所属科学技术领域 任务来源 具体计划、基金的名称和编号： 计划名称 项目名称 编号 起止年限 经费 （万元） 是否验收 （鉴定） 授权发明专利（项） 授权的其他知识产权（项） 项目起止时间 起始： 完成： 二、项目简介 （限1200字） 三、主要科技创新 （限5页） 四、第三方评价 （限1页） 五、推广应用情况、经济效益和社会效益 1．推广应用情况（限1页） 单位：万元 应用单位名称 应用技术 应用起止时间 应用单位 联系人/电话 经济 效益 应用情况概述：  2．直接经济效益 单位：万元 项目总投资额 回收期（年） 年 份 新增利润 新增税收 创收外汇（美元） 节支总额 累 计 各栏目的计算依据：（限200字） 3．社会效益和间接经济效益（限200字） 六、本项目曾获科技奖励情况 获奖项目名称 获奖时间 奖项名称 奖励等级 授奖部门（单位） 本表所填科技奖励是指： 1．市级以上人民政府、中国人民解放军设立的科技奖励； 七、完成人情况表 姓 名 性 别 排 名 出生年月 出生地 民 族 身份证号 党 派 国 籍 行政职务 归国人员 归国时间 工作单位 所在地 办公电话 通讯地址 邮政编码 家庭住址 住宅电话 电子信箱 移动电话 毕业学校 毕业时间 文化程度 技术职称 专业、专长 最高学位 曾获省级以上科技奖励情况 参加本项目起止时间 自 至 对本项目技术创造性贡献：（限300字） 声明 本人严格按照《山东省中小企业科学技术进步奖励办法》要求，如实提供了本推荐书及相关材料，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等有关法律法规及侵犯他人知识产权的情形，如有不符，本人愿承担相关后果并接受相应的处理。 本人签名： 　　　　 年 月 日 八、完成单位情况表 单位名称 所 在 地 排 名 单位性质 传 真 联 系 人 联系电话 移动电话 电子信箱 邮政编码 通信地址 对本项目科技创新和推广应用情况的贡献：（限600字） 声明 本单位严格按照《山东省中小企业科学技术进步奖励办法》要求，如实提供了本推荐书及相关材料，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等有关法律法规及侵犯他人知识产权的情形，如被推荐项目发生争议，将积极配合工作，协助调查处理。如有不符，本单位愿承担相关后果并接受相应的处理。 完成单位（盖章） 　　　　 年 月 日 九、推荐单位意见 推荐意见（限600字） 声明： 我单位严格按照《山东省中小企业科学技术进步奖励办法》要求，对推荐书内容及全部附件材料进行了严格审查，确认该项目符合《山东省中小企业科学技术进步奖励办法》规定条件，推荐材料全部内容属实，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等有关法律法规及侵犯他人知识产权的情形，如被推荐项目发生争议，将积极配合工作，协助调查处理。 我单位承诺将认真履行作为推荐单位的义务并承担相应的责任。 推荐单位（盖章） 年 月 日 十、支撑技术创新点的主要知识产权证明目录 序号 知识产权