健康管理：医疗保险发展的助推器.pdfVIP

2013年 11月 海南大学学报人文社会科学版 NOV．2013 第31卷 第6期 Humanities SocialSciencesJournalofHainanUniversity Vo1．31No．6 健康管理 ：医疗保险发展的助推器 赖志杰 (南开大学 周恩来政府管理学院，天津 300071) [摘 要]我国医疗保险要提高整体保障水平，受到人 口老龄化进程加快、慢性病呈高发态势和商业 健康保险低水平发展的制约。健康管理是应对这些问题的有效之策，它可以控制医疗保险基金支出，提 高商业健康保险机构的市场竞争力 ，降低商业健康保险机构的运营风险。允许医疗保险机构使用城乡居 民健康档案信息是健康管理在医疗保险中得以应用的基础。社会医疗保险中应用健康管理可以从对参 保(合)人员定期体检人手以对疾病早发现早干预，将慢性病患者的治疗和基层卫生服务相结合来开展， 同时由基层卫生服务机构有针对性地开展健康教育和健康干预 ；商业健康保险中应用健康管理，除 “外包 模式”外 ，亟待相关部门出台实施细则以推动 “自营模式”和 “共建模式”。 [关键词]医疗保险；社会医疗保险；商业健康保险；健康管理 [中图分类号]F840．62 [文献标志码]A [文章编号]1004—1710(2013)06—0040—07 国际上一般将医疗保险称为 “healthinsurance”，即 “健康保险”，它是人身保险的一个组成部分，所含 的内容要比医疗保险广，包括死亡、人身伤害和疾病…。在国内，“健康保险”一般是指商业保险机构按照 商业化原则经营的健康保险产品，即通常所说的 “商业健康保险(commercialmedicalinsurance)”。而按国 内理论界和实务界的习惯，“医疗保险(medicalinsurance)”一般是指以被保险人的身体健康为标的，主要 为被保险人提供因疾病所需医疗费用资助的一种保险制度，根据性质不同分为社会医疗保险(socialmedi— calinsurance)和商业健康保险。“十一五”期间，我国的医疗保险形成了较为完整的体系，基本完成了以 制度建设和 “扩面”为主的 “外延式”发展，其中社会医疗保险在制度层面上覆盖了全体居民。根据 《“十 二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》(国发 【2012】11号)(以下简称 《医改 “十二五”规 划》)，“十二五”期间我国医疗保险发展的任务是提高社会医疗保险保障水平和积极发展商业健康保险。 在人1：3老龄化(populationaging)加快、慢性病 (non—infectiouschronicdisease)高发和风险选择、风险管理 能力脆弱导致商业健康保险低水平发展的形势下，健康管理 (healthmanagement)不失为助推医疗保险发 展之 良策。 一 、 问题的提出——医疗保险的困境 “十一五”期间，我国的医疗保险已经较好地完成了 “外延式”发展，2006年保监会颁布了 《健康保险 管理办法》，对商业健康保险的产品构成、经营管理、产品管理、销售管理等进行了明确规定；2007年开始 试点城镇居民基本医疗保险，社会医疗保险至此从制度上实现了覆盖城乡全体居民；2009年全国人大常 委会重新修订了《保险法》，不可抗辩等内容加强了对商业保险被保险人合法利益的保护；2010年全国人 大常委会审议通过 《社会保险法》，明确了政府对社会医疗保险制度建立和运行的责任，如补贴困难群体 参保 (合)，要求社会保险行政部门和卫生行政部门建立异地就医医疗费用结算制度等。概言之，“十一 五”期间我国医疗保险建设的最大成绩在于形成了较为完整的制度(产品)体系(见图1)及运行机制。截 至 “十一五”期末，全国参加城镇职工基本医疗保险人数为23735万人，参加城镇居民基本医疗保险人数 [收稿 日期]2012—12—25 [基金项目]国家社科基金重点项目(1lASH009)、海南省哲学社会科学规划课题(HNSK(Z)12—35)和海南省 教育厅高等学校科学研究项目(Hjsk2011—53) [作者简介]赖志杰(19