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桂枝汤证的解析及桂枝汤方的拓展应用 【摘要】：通过对桂枝汤证解析，整理桂枝汤原方及其加减方在《伤寒》《金匮》中的拓展应用，进一步明确了桂枝汤证和桂枝汤方的应用范围，以便更好地指导临床实践，提高疗效。 【关键字】：桂枝汤证，桂枝汤原方，桂枝汤加减方，拓展应用。 桂枝汤证首见于《伤寒论·辨太阳病脉证并治》篇中，其中第12条、第13条对其详述。第12条：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”第13条：“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。”桂枝汤证是第一证，桂枝汤方是第一方。在以后的篇章中，以桂枝汤证衍化的证有很多，以桂枝汤方变化的方也有很多，可以说和柴胡证、柴胡方是并列的两个系统的证、系统的方，而且较柴胡汤证、柴胡汤方更多。故掌握好桂枝汤证和桂枝汤方是学好用好《伤寒》、《金匮》的一个重要基础。 桂枝汤证在辩证上是表部的一个虚寒证，但其病理却不是表部病的概念可以完整解释清楚的。桂枝汤证的病机为卫强营弱，营卫不和。营主里，卫主外，营卫互根互用，营阴不足，卫阳浮强，故表现为表部的虚寒证。里部营阴不足为根，表部卫阳浮强为外在表现。外感而患虚寒证的患者往往其三部（表、里、半表半里部）平素虚寒，一旦感受外邪，其三部功能就不同程度被邪所抑制，出现以某部表现突出的虚寒证。桂枝汤证就是这样形成以表部表现突出而三部都虚寒的一个证。 对于13条历代医家有着不同的观点，其中主要集中了四种观点。第一，成无己，他是第一个全文注释伤寒论的医家，但无深入理解；第二，方有执，他认为13条只是在揭示病名，在证治法上相同，脉证上有所差别，意义无异殊；第三，吴谦，订正了仲景全书，但没有对其加以解释；第四，柯琴，他认为此证是桂枝汤的本证，应以辨证为主，在临床上只要有此证，便可用此方，不必问其是伤寒中风还是杂病，当今人们凿分风寒，而不知辨证，是不正确的。后世医家对此也有诸多评议，认为12条是太阳中风，13条是太阳病，其意思是在说明两个不同的证候。两条文在内容上脉证大同小异，只是13条缺少脉象，13条也被称为是“桂枝四证”。由此可以得出13条是桂枝本证，原文13条既不是12条的简单论述，更不是第13条重出衍文，而是另有深意，其上承第12条太阳中风证主治法，进一步明确了桂枝汤证的概念范畴，从而拓展扩大桂枝汤在临床中的使用范围。 桂枝汤方是由桂枝、芍药、生姜、大枣、甘草组成。其主要功效是解肌祛风，调和营卫。桂枝汤方不仅适用于太阳中风证，其在《伤寒》《金匮要略》都有很大的拓展应用。下面笔者将就桂枝汤原方及桂枝汤加减方在《伤寒》《金匮要略》中的拓展应用进行分述。 一、桂枝汤原方的应用 （一）太阳中风证 原文第12条，太阳中风，脉象浮缓，病机营卫不调，即卫阳浮盛，营阴失守。风寒之邪侵袭，体表营卫之气受邪，卫气奋起抗邪，趋向于外，故发热、脉浮等。用桂枝汤温经通阳，疏风散寒，敛汗养阴，益脾和胃。 （二）太阳病 原文第42、44、45、95条，第42条太阳表证仍在，若无汗，脉浮紧，为表实之证，当用麻黄汤。今见“脉浮弱”无论其有汗无汗，均宜桂枝汤。第44条，为太阳表里同病，外有表证，内有不大便之症，此时虽有不大便，但不甚急，治疗原则应先表后里，表解后方可治里，不可颠倒，故宜桂枝汤。第45条为太阳病误下后太阳表证不解，仍以桂枝汤解之。第95条，症见发热汗出，当有轻微恶风脉浮等，证侯尽管不典型，但无明显里热之证，不是里证，仍属表证，当解表邪，故用桂枝汤。 （三）杂病 原文第53、54条。文中病常自汗出，而无恶寒、头痛、发热等症，则知非为外感，而是杂病。杂病自汗，原因颇多，其中有病在表营卫不和，这种营卫不和的自汗，治当用桂枝汤“复法其汗，营卫和则愈”。第54条亦有汗出，其病机为“营卫不和”，由于卫气开合功能发生障碍，合时阳郁而发热，开时腠疏而汗出，开合失常，故见发热而自汗出，治以桂枝汤发汗祛邪，调和营卫。 （四）伤寒 原文第56、57、91条。第56条为伤寒不大便六七日，若小便清白，则是邪在表，阳气太重，因风寒外束于皮毛，肺气因失于肃降，则大肠传导失常，故不大便，于是用桂枝汤以调和营卫，表解而里自和。第57条：“伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤”。太阳伤寒发汗后，余邪未尽，仍宜汗解的治法。太阳伤寒发汗后，本应汗出而解，脉静身和。但病人又见“复烦”，此为余邪未尽，治疗再用汗法，但前者已用峻汗，故只需桂枝汤解肌祛风即可，轻度发汗，邪去而不伤正。第91条伤寒误下后表里缓急，伤寒表证当先解表，若使用下法，则为逆治，用四逆汤回阳救逆后，身疼痛仍在，为表证未罢，故用桂枝汤调和营卫，以和其表。 （五）阳明病欲解时 原文第234条、第240条。此两条是太阳向阳明的传变，表现为阳明病的症候，但太阳证仍在，如脉迟，汗