市（县）烟草专卖局.doc

市（县）烟草专卖局 烟草专卖零售许可证延续申请表 申请方式 □书面方式 □信函 □电报 □电传 □传真 □电子数据交换 □电子邮件 □其它 受委托人 受委托人身份证 申请人的基本情况 原许可证号 照 片 字号/企业名称 经营者/法定代表人 （负责人） 身份证号码/企业代码 经营场所地址 常住地址 营业面积 营业执照号码 执照有效期限 经济性质 □国有 □集体 □股份制(合作) □个体 □合伙 □个人独资 □有限责任 □股份有限公司 □其它企业 是否分支机构 □是 □否 经营业态 □商场 □超市 □便利店 □食杂店 □烟酒商店 □娱乐服务类 □其它 经营场所 □自有 □租赁 □其它 营业面积 平方米 申请事项 申请许可证样式 □烟草专卖零售许可证(个体) □烟草专卖零售许可证 申请许可范围 □卷烟 □雪茄烟 申请延续时间 原期限 自 年 月 日至 年 月 日 申请期限 自 年 月 日至 年 月 日 申请材料目录 □工商执照复印件 □身份证复印件 □委托书原件 □门面租赁合同(权属证明)复印件 □经营户相片 □许可证 □其它 联系人 联系电话 申请人签章 本人（企业）郑重承诺： 本人（企业）保证提交的申请材料内容真实。如有虚假，愿承担由此造成的法律后果。 签字(盖章)： 年 月 日