无锡市因工死亡职工供养亲属抚恤金待遇资格核定表.docVIP

无锡市因工死亡职工供养亲属抚恤金待遇资格核定表 填报单位：（公章） 单位代码： 填报日期： 年 月 日 工亡职工姓名 性别 公民身份号码 个人代码 工亡人员类别 工亡时间 申请供养亲属 姓名 性别 公民身份号码 与工亡职工关系 户口所在地 邮编 联系人姓名 联系人电话 无生活来源证明 签字： 盖章： 年 月 日 生存证明 签字： 盖章： 年 月 日 孤寡老人、孤儿证明 签字： 盖章： 年 月 日 学籍证明 签字： 盖章： 年 月 日 养子女证明 签字： 盖章： 年 月 日 单位经办人签字： 联系电话： 年 月 日 工伤保险业务部门审核： 签字（部门盖章） 年 月 日 领导核准： 签字： 年 月 日 说明： 1、申请享受供养亲属抚恤金待遇的需提供与因工死亡职工关系证明，户口簿、身份证原件复印件； 2、无生活来源证明为户口所在地的社保部门的证明； 3、生存证明为户籍所在地劳动保障所证明； 4、孤寡老人、孤儿、为县级以上民政部门证明； 5、养子女为司法部门认可的公证处证明和民政部门证明； 6、完全丧失劳动能力的必须提供由劳动保障部门出具的劳动能力鉴定书； 7、本地供养亲属需提供市民卡复印件，异地供养亲属需提供邮政个人存折复印件。