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临床助理医师知识点——急性有机磷农药中毒 农药在农业生产中，对防治农作物病虫害，增加产量，促进农业丰收起着很大的作用。农药中以杀虫药应用为广泛，由于其对人畜的毒性，可在生产、运输、分销、贮存、使用过程中过量接触，以及残留在农作物的量过多、污染食物和意外服用均可引起中毒。 目前，全世界常用农药有500余种，我国已有300余种，用量占世界第4位。 有机磷杀虫药对人畜的毒性主要是对乙酰胆碱酯酶的抑制，引起乙酰胆碱蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等状；严重患者可因昏迷并呼吸衰竭而死亡。有机磷杀虫药大都呈油状或结晶状，色泽由淡黄至棕色，稍有挥发性，且有蒜味。除敌百虫外，一般难溶于水，易溶于多种有机溶剂，在碱性条件下分解失效。常用的剂型有乳剂、油剂和粉剂等。 一、病因和发病机制 （一）中毒的常见原因 1．生产性中毒在生产过程中生产者的手套破损或衣物口罩污染；也可因生产设备密闭不严，化学物泄露，或在事故抢修过程中，杀虫药污染手和皮肤或吸入呼吸道所致。 2．使用性中毒在使用过程中施药的杀虫药所致；配药浓度过高或手直接接触杀虫药原液也可引起中毒。 3．生活性中毒主要由于误服、自服或饮入被杀虫药污染的水或食物；也可因滥用有机磷杀虫药治疗皮肤病或驱虫而发生中毒。 （二）中毒机制有机磷农药进入体内后与乙酸胆碱酯酶结合形成磷酰化胆碱酯酶，后者比较稳定，失去分解乙酰胆碱的活力，造成乙酰胆碱在体内大量蓄积，作用于胆碱能受体，引起横纹肌、平滑肌和腺体等兴奋性增高而活动增强的中毒症状，最后转入抑制状态。乙酰胆碱，是中枢神经细胞突触间及胆碱能神经的化学递质。胆碱能神经包括：全部交感神经和副交感神经的节前纤维；全部副交感神经的节后纤维；部分交感神经的节后纤维，如汗腺分泌、横纹肌、血管舒张神经等；运动神经：在正常条件下，当胆碱能神经受刺激时，其末梢部位立即释放出乙酰胆碱，将神经冲动向其次一级神经元或效应器传递。同时，乙酰胆碱也很快被突触间隙处的胆碱酯酶催化水解失效而解除冲动。 有机磷杀虫药的毒性作用主要是抑制胆碱酯酶活性，丧失水解乙酰胆碱能力，使乙酰胆碱大量积聚引而死亡。二、临床表现及实验室检查 急性中毒发病时间与毒物种类，剂量和侵入途径密切相关。皮肤吸收中毒者，常在接触26小时后出现中毒的表现。经呼吸道或口服中毒时，可在10分钟至2小时内出现症状。一般说来，在同一品种中毒时，潜伏期愈短中毒愈严重。 （一）临床表现 1．毒蕈碱样症状由副交感神经兴奋所致，平滑肌痉挛腺体分泌增加：表现恶心、呕（呕吐物可伴大蒜味）、腹痛、腹泻、尿急、尿频、流泪、流涕、瞳缩小、对光反射消 2．烟碱样症状乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过多蓄积和刺激，使面、眼睑、舌、 交感神经受乙酰胆碱刺激，其节后交感神经纤维末梢释放儿茶酚胺使血管收缩，引起血 3．中枢神经系统症状中枢神经系统受乙酰胆碱刺激后有头晕、头痛、疲乏、嗜睡、 4．局部损害敌敌畏、敌百虫、对硫磷、内吸磷接触皮肤后可引起过敏性皮炎，并可 5．特殊临床表现 （1）中间综合征（IMS）：某些有机磷农药，如对硫磷、乐果、氧化乐果、敌敌畏、甲24～96小时，个别7小时后出现因呼吸肌麻痹表现出不同4～l8天后恢复。其发病机制与胆碱酯酶 （2）迟发性神经病：少数患者在急性重度中毒症状消失后的24周，可以发生迟发性 （3）迟发性猝死：急性有机磷农药中毒经抢救好转、3～15天，是毒物对心脏的迟发性毒作用。 （4）反跳：急性中毒经过抢救治疗好转后，病情突然急剧恶化，重新出现症状，临床2～8天。 （二）实验室检查 1．全血胆碱酯酶活力测定这是诊断有机磷杀虫药中毒、中毒程度轻重、疗效判断和l00％，急性中毒者，胆碱酯酶活力70％50％为轻度中毒；50％30％为中度中毒；30％以下 2．尿中有机磷杀虫药分解产物测定对硫磷和甲基对硫磷在体内氧化分解生成对硝基 三、诊断 急性有机磷杀虫药中毒可根据农药接触史，结合临床呼出气有蒜味、瞳孔针尖样缩小、毒鉴别，前者的腔和胃液无特殊臭味，胆碱酯酶活力正常；后者以嗜睡、发 四、治疗 （一）迅速清除毒物切断毒源，立即撤离现场，脱去污染的衣服，用清水或肥皂水清2％（敌盯虫忌用）或15000高锰酸钾溶液（对硫磷忌用）反复洗胃，直至洗是，敌虫不能用碱性溶液洗胃。（二）特效解毒药的应用特效解1．胆碱酯酶复能剂一些肟类化合物能使有机磷抑制酶重新恢复活性称胆碱酯酶复能 胆碱酯酶复能剂对解除烟碱样毒作用较明显，但对各种有机磷杀虫药中毒的疗效并不完 2．抗胆碱药阿托品的应用抗胆碱药能与乙酰胆碱争夺胆碱受体，起到阻断乙酰 阿托的使用原则：①早期、迅速、适量、反复、逐渐减量；②据病情轻、中、重与复较前扩大、干、颜面潮 另外注意如出现神志模糊、狂躁不安、抽搐、高热、尿潴留和昏迷等，提示阿托品中