无公害农产品产地认定申请书【荐】.docVIP

无公害农产品产地认定申请书 申请人:（盖章） 法定代表人:(签字、盖章) 产地名称： 填报日期: 年 月 日 附报材料 （1）产地的区域范围、生产规模； （2）产地环境状况说明(产地环境空气、水、土壤及距周围工厂、公路、污染源情况,产地施肥及生产管理措施、环境保护情况)； （3）无公害农产品生产计划(三年内主要品种的生产计划，面积（公顷）,种植开始日期,生长期,产品产出日期和产品数量)； （4）无公害农产品质量控制措施（申请人制定的本单位的质量控制技术文件）； （5）专业技术人员的资质证明（专业技术职务任职资格证书复印件）； （6）保证执行无公害农产品标准和规范的声明； （7）产地认定部门要求提交的其它材料。 填表说明 申请书请用钢笔、签字笔正楷如实填写或用A4纸打印,字迹整洁、术语规范；一式4份,每份加盖红章，印章清晰。 表内1至7页由申请人填写,可附页。法定代表人、填表人签字一律手签。 主要产品种类和产量：产量填写单产（种植业）、年产量。 生产管理形式：在表内所列形式“□”内划“√”，并填写栏内内容。 防疫条件与设施：指养殖场所拥有的条件与设施，如消毒池、兽医室等相关设施、仪器。 农药名称、肥料名称，请填写通用名称和商品名称。 农药使用情况（第3页）、肥料使用情况（第4页）、农药及其它化学剂（第5页）及其它化学剂（第7页）栏要填写规范，不得缺项。 生产基地现场检查情况:由受理申请并组织现场检查的单位填写。 申请人基本情况 申请人全称 法人代表 单位性质 营业执照 号 码 经营范围 联 系 人 联系电话 手 机 传 真 E –mail 通讯地址 邮政编码 职工人数 管 理 人员数 技 术 人 员 数 固定资产（万元） 年 利 润（万元） 年销售量(吨) 年销售额（万元） 年出口量(吨) 年出口额（万元） 销售区域 申 请 人 基 本 情 况 概 述 申请人类型：□自产自销型 □公司+农户型 □松散收购型 □混合型 填表人： 产地基本情况 产地名称 产地地址 邮编 产地负责人 电话 E-mail 产地规模（公顷、万头、万只） 产地所在区域（乡、镇） 主 要 产品 种 类 和 产 量 产品种类 产 量 生产管 理形式 □集中生产管理 □分村组生产，统一管理 村组个数 □分户生产，统一管理 户 数 □其它 执 行 标 准 填表人： 种植生产农药使用情况（一） 作物名称 种植面积 播种时间 收获时间 农药名称 登记证号 类型 剂型规格 防治对象 使用方法 使用量 一个生产周期使用次数 末次使用时间 安全间隔期 填表人： 年 月 日 种植生产肥料使用情况（二） 肥料名称 登记证号 类型 使用范围 使用方法 使用量 一个生产周期使用次数 末次使用 时间 填表人： 年 月 日 食用菌生产情况 产品品种 商标 栽培方法 栽培基料 名称 成份 来源 原料处理方法 农药及其它化学剂 名称 登记证号 防治病虫害 使用方法、时间、浓度或用量及休药期 废污物无害化处理及环境保护情况（废污物无害化处理设施、措施及执行标准） 填表人： 畜牧饲养场生产情况 饲养场名称 畜禽种类、生产 规模及其来源 畜禽种类 生产规模 来源 防疫条件与设施 饲养方法 饲 料 名 称 来源与成份 执行标准和登记证号 饲喂方法 饲料添 加 剂 名 称 来源与成份 执行标准和登记证号 使用时间、方法与用量 兽 药 名称 主要防治疾病 执行标准和登记证号 用药方法、时间与休药期 废污物无害化处理与环境保护情况（废污物无害化处理设施、措施及执行标准） 填表人：