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静脉血栓栓塞症之 警惕来自风湿病患者的风险 浙江大学医学院附属第二医院风湿科 吴华香 aPL与VTE风险增高相关； 初次发作VTE后完成6月口服抗凝治疗者： 若aCL阳性则再发血栓风险29%，若无抗体为14%（P=0.0013） 与aCL相比，LA是更强的预测VTE风险指标 血管炎 血管炎是指一大类以血管的炎症反应为主要病理改变的疾病，包括白塞病、韦格纳肉芽肿（WG）、显微镜下多动脉炎（MPA）、结节性多动脉炎等。其中部分血管炎与抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关，称之为ANCA相关性血管炎（AAV），包括WG、MPA以及病变局限于肾脏的血管炎等。 血管炎之白塞病(BD) BD患者高达40%可出现血管受累 大小动静脉均可累及，以静脉受累多见 最常见类型为双下肢DVT，占60-80% 此外，还可见下腔静脉栓塞、肺动脉血管瘤、布加综合征、周围动脉的动脉瘤、硬脑膜静脉窦血栓以及腹主动脉动脉瘤等 PE较少见 炎性肌病 常见多发性肌炎(PM)和皮肌炎(DM) 123例中6例共6起新发血栓栓塞事件(6.3%)，均见于活动性DM患者，平均出现于诊断后4.3月 非甾体类抗炎药(NSAIDs) 非选择性NSAIDs和COX-2抑制剂与VTE,相对危险度分别为2.51 (95%CI 2.29-2.76)和2.19 (95% CI 1.99-2.41) 糖皮质激素(GCs) 增加动脉粥样硬化风险 房扑、房颤风险增加 LUMINA研究:GCs日均用量是SLE发生VTE的危险因素： VTE vs 无VTE患者日均用量分别为14.7±9.7mg vs 12.5±10.4mg，未见统计学差异；Cox模型中，与VTE独立相关(相对危险度1.076，95%CI 1.023-1.389) 免疫抑制剂 环孢素： TTP、HUS 个案报道：上矢状窦、横窦血栓 沙利度胺： 多发性骨髓瘤：与地塞米松合用 麻风结节红斑：增加VTE风险 英国风湿病协会生物制剂注册研究：11881例应用抗TNF以及3673例应用传统DMARDs治疗者，共出现196例初发VTE，包括抗TNF组151例以及DMARDs组45例； 该结果表明，抗TNF治疗并未进一步增加RA患者VTE风险，依那西普、英夫利昔单抗和阿达木单抗之间在导致VTE方面并无显著差异。 静脉免疫球蛋白(IVIG) 增加血栓事件风险，每个疗程发生率为0.15-1.2%； ATE发生率是VTE的4倍，且ATE多发生于输注早期（49%4小时，77%24小时），并与高龄、动脉粥样硬化相关； VTE发生略迟（54%24小时），与静脉血流瘀滞因素包括肥胖和制动相关； 46例自身免疫性疾病患者输注IVIG，6例（13%）出现血栓栓塞事件，其中50%发生于输注过程中，其余见于输注后1-8日；VTE 3例，心肌梗死和脑卒中各1例 Summary 多种风湿性疾病本身及用药可能增加静脉血栓栓塞风险，需引起高度重视和警惕。 * 静脉血栓栓塞 (VTE) 风湿性疾病 BD APS 抗磷脂抗体综合征 白塞病 系统性红斑狼疮 类风湿关节炎 血管炎 ANCA相关性血管炎 其它 多发性肌炎、皮肌炎 风湿性疾病 治疗药物 非甾体类抗炎药 糖皮质激素 慢作用抗风湿药 生物制剂 其它 其它 APS:抗磷脂抗体综合症 BD:白塞病 6.4年 6年 5年 随诊时间 51.8% 69% 52% 复发率 APS 30% 5年 10年 3年 1年 随诊时间 40% 20-25% 10-12% 复发率 非APS APS是指抗磷脂抗体（aPL）介导的高凝状态，表现为反复静脉和动脉血栓栓塞事件(VTE、ATE)、血小板减少、病态妊娠等；分为原发性继发性；占VTE的4%-14%； aPL包括抗心磷脂抗体(aCL)、狼疮抗凝物(LA)等； 以VTE最常见，约50%可出现下肢DVT，还可累及静脉窦、腹腔内静脉、视网膜静脉等少见部位； 抗磷脂抗体综合征(APS) 系统性红斑狼疮(SLE) 7.6% 20.1% 血栓发生率 144例 144例 例数 - + aPL p=0.003 SLE VTEATE风险均增高； 10%可出现VTE； 诊断后5、10年累计风险2.8%、3.7%； aPL为确定危险因素： LA、aCL、凝血因子V Leiden突变、凝血酶原G20210A突变中，1项异常VTE年发生率2.01%，2项异常者3.05%，分别是正常人群的20和30倍 10.3% 6.6% 3.7% VTE发生率 5.1% 8.1% 8.5% ATE发生率 227 140 258 例数 白种人 非洲裔美国人 中国人 SLE中ATE和VTE发生率因人种而异； 1996-2002年，香港，诊断SLE后60个月：