局麻药对神经及其心血管的毒性 Microsoft Word 文档.docVIP

局麻药物对神经及心血管的毒性 局部麻醉是临床上常采用的麻醉方法，其具有独特的优点：保持病人的清醒；麻醉恢复平稳；易于术后镇痛；减轻病人对手术的紧张情绪；可用于门诊短小手术；节省医疗费用。 有一项研究对9559例全髋置换、全膝置换、髋关节骨折手术的病人进行荟萃分析,明确证实局部麻醉的临床效益优于全身麻醉,但麻醉医生对局部麻醉的担心考虑：①麻醉准备时间较长;②术中神经阻滞不全;③部分麻醉医生缺乏局麻的经验;④脊神经损伤的防治。近年来局麻药物引起神经及心血管毒性反应的报道逐渐增多,更引起人们的广泛关注。本文重点探讨局麻药的脊神经毒性反应和心血管毒性。 1．局麻药的神经毒性 1.1局麻药的神经毒性反应 局麻药物的神经毒性作用在临床多表现：①局麻药中枢神经毒性反应;②局麻药的脊神经毒性反应。局麻药的中枢神经毒性反应是血液内局麻药浓度骤然升高，可引起一系列的毒性症状，如下按其轻重程度序列：舌或唇麻木、头痛头晕、耳鸣、视力模糊、注视困难或眼球震颤、言语不清、肌肉颤搐、语无伦次、意识不清、惊厥、昏迷、呼吸心跳停止[1,2]。 一项多中心前瞻性研究中调查41,251例行脊麻、35,379例行硬膜外麻醉和1474例行腰硬联合麻醉的手术病人，结果显示神经系统并发症的发生率为1.8/10 000。其中利多卡因0.8 % ~1.4% /1 000 ，布比卡因是0.1/1 000[3]。 局部麻醉引起脊神经损伤其原因有①操作过程中直接损伤神经；②药物误入硬膜下腔或网膜下腔；③局麻药物引起的神经损伤和术后短暂神经症状；④硬膜外血肿和脑膜炎各硬膜外脓肿。 几个规模回顾性研究显示腰麻所致感觉异常特发生率 0%~0.7%。运动神经损伤的发生率0.5~2/10 000。瑞典1990至1999年间局麻的患者合并严重神经系统并发症的情况[4]，其中1 260 000例腰麻和450 000例硬膜外阻滞患者(包括200 000例施行无痛分娩的产妇)，结果发现共有127例患者发生包括硬膜外血肿、马尾综合征和脑膜炎等神经系统并发症，其中85例患者遗留长期神经系统损害，发生率为0.48/10 000。局麻药的脊神经毒性反应，近年来对一过性神经毒性综合症(TNS)极为关注，其临床表现为:蛛网膜下腔阻滞麻醉后出现下肢疼痛和(或)感觉退钝或过敏，可伴有下肢无力、麻木、感觉异常或尿漪留等神经症状。尽管其发病机理多种不同观点，主要认为是局麻药本身对神经的毒性作用所致。门诊手术患者TNS 发生率高于住院病人，主要是短小手术采用5%利多卡因 (重比重)的病例，TNS发生率 20%~30% (膀胱取石,关节镜)。TNS也报道发生在其它局部麻醉药，如4%甲哌卡因 (Mepivacaine)，5%丙胺卡因(Prilocaine);孕妇择期剖腹产的TNS 3%。重比重布比卡因浓度0.5% 与0. 75%TNS 发生率相同。 1.2 影响局麻药脊神经毒性的因素 对于局部麻醉药了解主要关注：①药效强度(potency);②起效快慢(onset time or latency);③时效长短(duration of effect);④药物毒性(toxicity)。 1.2.1局麻药的剂量 有研究显示，浓度一定时蛛网膜下腔注入局麻药所产生的毒性与局麻药剂量有关[5]。不管注射局麻药的部位和容量如何，血内局麻药浓度的峰值与剂量直接相关。高浓度局麻药形成的浓度梯度有利于药物弥散，但因浓度高、容量小，与组织接触界面小。在相同剂量下，1%与2%溶液毒性也相似。 1.2.2 局麻药的浓度和比重 Bainton等[6]用蛙坐骨神经研究利多卡因所引起的不可逆神经阻滞, 结果随着利多卡因浓度的增加, 不可逆神经阻滞的发生率增加。Ganem 等[7]向狗蛛网膜下腔注射高比重、不同浓度和剂量的布比卡因, 亦证实增加布比卡因的浓度和剂量都增加神经组织损害的发生率。故临床上发生局麻药神经毒性反应时，药物的浓度大于最低麻醉浓度数倍。 1.2.3 局麻药溶液pH值的影响　当药液pH值过低时可引起神经损害, 且氯普鲁卡因pH值过低是其引起神经损害的原因之一。与该溶液pH过低(pH3.12~3.16)有关。①pH影响：在酸性条件中，必须增加局麻药浓度，才能达到在较高pH下用较低浓度局麻药所达到的阻滞效果。②感染：感染组织的周围堆积着较多的乳酸和其他酸性物质，使pH下降而影响到局麻药碱基的产生，削弱了局麻作用发生率占局麻药不良反应的2％左右。 1.2.4　血管与局麻药的相互影响　脊髓神经损害的原因之一肾上腺素，可以增加利多卡因腰麻脊神经TNS。 血管收缩药虽能增强局麻药效果并延长其作用时间, 但却造成神经组织缺血, 加上局麻药长时间作用于局部, 故二者共同作用可能对神经毒性产生协同作用, 加重神经损伤。Hashimoto [8]的研