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无锡市工伤职工劳动能力鉴定申请表.doc-医疗检查情况:.doc
医疗检查情况:
病史简述:
体态描述:
辅助检查:
医师签名: 年 月 日 专家组鉴定意见:
根据《职工工伤与职业病致残等级》(GB/T16180-2006)标准,对照附录B
条目和护理依赖4.1.4第 项,定为伤残等级 级和 护理依赖程度。
确认 。
说明:
鉴定医师签名: ; ; 。 (鉴定委员会签章)
日期: ; ; 。 年 月 日 备注: 无锡市工伤职工劳动能力鉴定申请表
申请人:
姓 名 性别 身份证
号 码 近 期 彩 照 工伤发生或职业病诊断时间 工作岗位 个人社会
保障代码 个 人
现居住地址 个 人
联系电话 个 人
邮政编码 单位名称 单位联系 电话(手机) 单 位
联系人 单位地址 单 位
邮政编码 单位社会
保障代码 鉴 定 类 别 1、工伤职工致残等级鉴定; 2、护理依赖程度鉴定; 3、工伤职工需要安装辅助器具的确认; 4、旧伤复发需要治疗的确认; 5、工伤职工停工留薪期超过12个月以上的确定; 6、单位委托参照《职工工伤与职业病致残等级》(GB/T16180-2006)鉴定; 受伤原因及诊治情况:
单位意见:
按鉴定类别第 项内容鉴定。
(盖章) 年 月 日 被鉴定人意见:
按鉴定类别第 项内容鉴定。
(签名) 年 月 日 备 注 随附材料:□身份证复印件;□工伤认定书复印件;□职业病诊断书复印件(须提供原件核对);□门诊病历复印件(须提供原件核对);□医学诊断证明;□手术记录;□出院记录等病历资料复印件;□委托书;□鉴定费400元;□其它:
住院期间病历复印件要加盖医院病历复印专用章;
本表左半页由申请人填写。
□内√的为申请时提交的材料。 接收人签名:
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