月（季）实际排污情况申报表.doc

月（季）实际排污情况申报表 （２０ 年 月） 施工单位名称 （盖章） 法定代表人 工程项目名称 施工负责人 施工场所地址 联系电话 建筑面积： m2 施工场地面积： m2 开工时间： 竣工时间： 实测申报模式 简便申报模式 废 水 用水总量： m3 自来水： m3 自抽水： m3 项目 申报事项 污染因子 PH S.S. CODcr 类 别 无法实测的 小型企业 排污监测 浓度值 mg/l mg/l mg/l 污水量 m3 废 气 无组织面源基本情况 扬尘无组织实测浓度 监测时段 平均风速 项目 申报数 面源源强 迎风侧边长 等效源高 参照点 监控点 建筑面积与施工场地面积和 M2 mg/s m m mg/m3 mg/m3 m/s 本申报期 扬尘排放总量 kg 噪 声 施工阶段 施工日期 施工时长 场界噪声监测值 月份 昼间 开工天数 夜间 开工天数 昼间 夜间 昼间 夜间 土石方 日至 日 dB(A) dB(A) 打 桩 日至 日 dB(A) dB(A) 结 构 日至 日 dB(A) dB(A) 装 修 日至 日 dB(A) dB(A) 其 他 日至 日 dB(A) dB(A) 施工工地长边边长是否超过100米？ □ 是 □ 否 填表人： 报送日期： ２０ 年 月 日 填表说明： ① 本表应于每季终了后10日内报送主管环境监察机构。 ② 本表表格不够填写时可另页填报。 ③ 申报时应提供有关资料或凭据（如水费单、施工记录等）。 ④ 选择“简便申报模式”并填报相应表项即视为认同相关物料衡算数据和抽样测算定额（如扬尘基本排放系数、 各施工阶段场界噪声声级定额等）。 ⑤ 扬尘简易申报量应以施工面积与建筑面积之和，每平方米全工期排放扬尘4公斤，按施工期进行平摊后计算 申报期排放量。