消化病诊疗指南.doc

上篇 胃肠道胆胰疾病 第一章消化道出血 第一节上消化道出血 【概述】 上消化道出血是指屈氏韧带以上部位的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆.又可以进行 【临床表现】 1.上消化道出血在临床上可分为三类:①慢性隐性出血:肉眼不能观察到;②慢性显性出血:肉眼能观察到呕.血，解;③急性大出血:有呕血，鲜红或暗红色，便血伴循 2.出血量的估计:出血量达6000ml时，可出现柏油样黑便，出血量不超}400ml时，机体可以代偿，无临床症状。出血量超过500ml，可出现症状，中等(占全身血容量15左右)约70ml时，可引起头晕、无力、站立性晕厥、(达全身血容量的350%)约2500ml，即可产生休克，患者烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、 【诊断要点】 1.确定上消化道出血前，必须排除口腔、牙眼、鼻咽部等部位出.血，注意局;排除咯血，大量咯血时，可吞咽人消化道，引起呕}s膜撕裂症。下腹疼痛，排便习惯改变伴血便，提示结肠癌的 (])粪便潜血试验简易有效，在无症状的早期消化道肿瘤的诊断中很有价 (2)入院时应作血常规、血清丙氨酸氨基转移酶、胆红素、白蛋白/球蛋白、凝 (3)纤维或电子胃镜检查:对消化道出血的诊断既安全又可靠，能及时发现24h内检查诊断率高24-48h内镜检查者，及早明确诊断亦有利于治疗，有休克者须在纠正休克后.见病灶的基底呈棕褐色，附着血块或血痴，翻(4)选择性腹腔动脉造影:对出血量大而消化道内镜检查阴性者有帮助。在ml/h或1/min以上时，可见血管造影剂有外渗，即可作 (5)放射性核素扫描:主要应用标记红细胞进行腹部显像。消化道出 (6)其他:小肠出血如肿瘤、炎症等病变，可用胶囊内镜;止血后做小肠钡灌【治疗】1.一般护理:去枕平卧或低枕平卧，大出血时可吸氧，呕血量大时注意避免 2.补充血容量，纠正出血性休克，可用平衡盐液、血浆代用品和全血，避免:①血红蛋白70L ;②收缩压低kPa(90mmHg);③脉搏1次/以上。对老年患者要适当放宽，有高 3.饮食:食管胃底静脉曲张出血患者应禁食2一3d，消化性溃疡病患者呕血 4.口服止血药局部止血 (1)凝血酶:1000u 溶于生理盐水或凉牛奶50一101口服，每6 (2)孟氏液:% -20%孟氏液1，口服或经胃管注入，服后立碳酸氢钠溶液嗽口，保护口腔豁膜，患者可出现强烈恶心、呕吐及腹痛， 5.全身止血药物应用及控制胃液酸度 (1受体阻滞剂:①西咪替丁00mg静滴，82 h 1次，病情好转后改口;②雷尼替丁100静滴，1h 1次;③法莫替丁mg静滴，1h 1次，3d改口服。 (质子泵抑制剂:奥美拉哇40mg静脉滴注，每82h 1次，34d，可有 (3)立止血:是腹蛇毒中分离精制得到的酶性止血药，每1h 1u静推或静脉滴注，3-4d。 (4)维生素K1:静滴，每1 2hl次。6.非食管静脉曲张出血内镜局部止血法 (1)局部喷洒止血药物:方法简单易行，药物有去甲肾.上腺素、凝血酶、120%孟氏液、纤维蛋白粘合剂喷洒治疗等，可收到一定效果。 ()药物注射疗法;对出血及小血管出血均有效，注射药物可用无水酒1:10000肾上腺素高渗盐水混合液。亦可用肾上腺素联合1%乙氧硬化醇(3)高频电凝止血:现有单极、双极、多极电凝等数种，电凝止血主要适用于 (4).血管夹:内镜使用金属止血夹是即刻止血的一项新方法，仅限用于较大.见的血管出血。 (5)激光光凝止血:日前常用于止血的激光有Nd:YAG激光。其止血机制(6)微波止血法:微波是电磁波，通过急速的电场变化使组织中所含有的水 以上方法要根据本单位条件和患者的具体情况选用。 7.食管胃底静脉曲张出血的非手术治疗 (1)降低门脉高压的药物治疗:药物降低门脉压的机制不外乎减少门静脉血(或)降低门静脉循环阻力。①血管加压素:目前国内常用的为垂体后叶素，能降低食管曲张静脉血流及:垂体后叶素40u，加入5肠葡萄糖液25500ml，以tmin速度静滴，持续122 4h，如出血渐控制，24h后剂量减半。 ②:是一种合成的血管加压素，其治疗效果较血管加压素好， ③生长抑素施他宁和其长效衍生物善宁能减:施他250μg静脉缓慢注入后，以250g/h的速度维持静滴4d。善宁5g静25-50μg/h维持静滴34d。④β受体阻滞剂:作为硬化治疗的辅助治疗，预防曲张静脉的再出血。长5-单硝酸异山梨醇作为硬化治疗的辅助治疗，可降低食管静脉曲 (2)气囊压迫:双囊三腔管压迫止血是静脉曲张出血的暂时性治疗方法。:胃囊内注气25300ml，食管囊注气胃囊压力维持在3kPa}(40mmHg)，悬500g的水瓶牵引加压，每日需测囊内压力，12h放气:，放置248h，出血停止后可放气，但不拔管，作为给药及灌流质用，