水产品调查表.doc

水产品调查表 申请人（盖章） 申 请 日 期 年 月 日 中国绿色食品发展中心 填 表 说 明 一、本表适用于鲜活水产品及捕捞、收获后未添加任何配料的冷冻、干燥等简单物理加工的水产品。加工过程中，使用了其它配料或加工工艺复杂的腌熏、罐头、鱼糜等产品，需填写《加工产品调查表》。 二、本表应如实填写，所有栏目不得空缺，未填部分应说明理由。 三、本表无签字、盖章无效。 四、本表的内容可打印或用蓝、黑钢笔或签字笔填写，语言规范准确、印章（签名）端正清晰。 五、本表可从/sydw/lssp/下载，用A4纸打印。 六、本表由中国绿色食品发展中心负责解释。 一 水产品基本情况 产品名称 面积（万亩） 年产量（吨） 养殖周期 捕捞时间 捕捞区域水深(米) 养殖方式 基地位置 注：养殖方式可填写湖泊/水库/近海放养、网箱养殖、网围养殖、池塘/蓄水池、工厂化养殖或其他养殖方式。  二 产地环境基本情况 产地是否位于生态环境良好、无污染地区？ 产地周围5km，主导风向的上风向20km内是否有工矿污染源？ 流入养殖/捕捞区的地表径流是否含有工业、农业和生活污染物？ 绿色食品生产区和常规生产区域之间是否设置物理屏障？ 绿色食品生产区和常规生产区的进水和排水系统是否单独设立？ 请描述产地及周边动植物生长、布局等情况。 养殖废水的排放情况？生产是否对环境或周边其他生物产生污染？  注：相关标准见《绿色食品产地环境质量》(NY/T391)和《绿色食品产地环境调查、监测与评价规范》(NY/T1054) 三 苗种情况 品种名称 苗种来源 外购 □ 自育□ 苗种投放时间 投放规格 苗种投放量(尾/亩) 外购 外购苗种来源 外购水产苗种生产许可证号 自育 苗种培育天数 育苗场所消毒方法 苗种消毒方法 其他处理方式 四 饵料（肥料）使用情况 天然饵料 养殖水域是否有天然饵料？请描述其品种及生长情况。 人工饲料 外 购 商 品 饲 料 饲料名称 主要成分 年用量 （吨/亩） 来源 自 制 饲 料 原料名称 比例 年用量 （吨/亩） 来源 肥料使用情况 肥料名称 使用时间 用量 注：相关标准见《绿色食品 渔业饲料及饲料添加剂使用准则》（NY/T2112）和《绿色食品 肥料使用准则》（NY/T394） 五 常见疾病防治 常见疾病 水产名称 药物名称 用途 用量 使用方法 使用时间 停药期 六 水质改良情况 药物名称 用途 用量 使用方法 使用时间 来源 注：相关标准见《绿色食品 渔药使用准则》（NY/T755） 七 捕捞、运输 养殖周期、捕捞时间？ 采用何种捕捞方式和工具？ 捕捞品种及规格 预计收获量？ 运输方式？运输工具？ 活鱼运输过程中如何保证存活率？ 八 初加工、包装、储藏 水产品收获后是否进行初加工？ 请描述初加工的工艺流程及条件 如何对设备进行清洁和消毒？ 水产品收获后采取什么管理措施防止有害生物发生？ 使用什么包装材料，是否符合食品级要求？ 储藏方法及仓库卫生情况。 绿色食品是否单独存放？采取什么措施确保不与其他产品混放？ 九 废弃物处理及环境保护措施 填表人： 内检员： 注：内检员适用于已有中心注册内检员的申请人。