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韩雅玲：瑞舒伐他汀对降低CIN的研究进展 2014年06月24日09:47来源：门诊杂志 窗体顶端 造影剂肾病（CIN）是血管内应用碘造影剂后重要的并发症之一，也是医院获得性肾功能衰竭的第三大常见病因。随着诊断影像学和冠心病介入技术的普及，尤其是冠心病介入治疗的指征在复杂病变中不断扩大，使得造影剂的应用日益广泛以及用量显著增多，从而造成CIN的发病率升高。此外，CIN的危险因素，如慢性肾脏病（CKD）、糖尿病（DM）等，也随着人口老龄化凸显出来。 瑞舒伐他汀带来的心脑获益已被众多循证证据所证实。但学术界对其对于肾功能的影响尚存争议。沈阳军区总医院韩雅玲院士在2013年ESC年会上报告并于2013年JACC 上发表的TRACK-D研究结果显示，短期瑞舒伐他汀治疗对糖尿病合并CKD患者发生急性肾损伤（CIAKI）具有预防作用，可显著降低其发生风险。本期《门诊》杂志特别邀请韩雅玲院士畅谈瑞舒伐他汀预防对比剂肾病的研究进展。 记者：TRACK-D研究是前瞻性、随机对照、多中心大样本量临床研究，旨在评估短期应用中等剂量的瑞舒伐他汀对伴有轻、中度肾功能不全的糖尿病患者接受冠脉或外周血管介入诊治后预防对比剂诱导的急性肾损害发生的效果和安全性。其结果也非常理想。那么，请问您当初进行此项研究的出发点是什么？目前，临床上降低对比剂对于CKD患者所导致的不良反应所采取的常用的方法是什么？ 韩雅玲院士：我们知道，CIN是血管内应用碘造影剂后最重要的并发症之一。CIN能够造成住院时间延长、死亡率升高、医疗费用增高等。之前有多篇文献报道患有糖尿病（DM）和CKD的患者在介入治疗后出现对比剂诱导的CIAKI的风险显著增高，发生率可高达50％。而CIAKI是导致心衰、透析、住院时间延长因急性肾衰以致透析以及院内、院后死亡率增高的独立危险因素。因此我们想了解一下通过他汀干预是否有可能减少CIN的发生率。 目前，术前风险评估（ACS患者计算CrCl）、静脉水化治疗以及根据肾功能限制对比剂最大用量是广为接受的预防CIN的有效措施。药物应用方面，N-乙酰半胱氨酸（NAC）预防CIN目前存在争议。其他药物包括多巴胺、钙拮抗剂、心钠肽、茶碱／氨茶碱、前列腺素E1等是否有潜在益处均需进一步评价。而对于他汀类药物则有研究证实其具有内皮细胞保护作用，减少氧化应激，可降低CIN发生的风险。在TRACK-D设计前国际上仅有数百例小样本的研究针对不同他汀预防CIN，得出的结论有很大差异。2008年韩国学者利用辛伐他汀预防CIN的临床研究结果得出的是阴性结果，因此我们团队考虑是否换用其他他汀药物可以获得不同的结果。于是，我们选择了当时刚上市1～2年的瑞舒伐他汀，采用大样本RCT设计，力争得出一个可靠的结论。 记者：请介绍一下整个实验设计和主要终点。另外，本试验的结果如何？亚组分析有何发现？ 韩雅玲院士：总共有53家中心参与了本次研究。入选了2008年12月至2011年10月之间接受冠脉或者外周介入诊疗的伴有2～3级CKD的2型糖尿病患者（n＝2998），随机分为瑞舒伐他汀组（n＝1498）和对照组（n＝1500）。瑞舒伐他汀组造影前2天和造影后3天服用瑞舒伐他汀10 mg（总剂量50 mg/5 d），对照组（空白对照，无安慰剂）至少造影前2天和造影后3天不服用他汀，对比剂均为碘克沙醇（威视派克，320 mg iodine/mL），是否水化治疗由医师决定（因当时指南把水化治疗作为Ⅱ类推荐，而且入选患者中包括约15％的心衰患者）。 研究的主要终点为CIAKI的发病率：即PCI术后72小时内血清肌酐（SCr）较基线绝对值升高≥0.5 mg/dL（≥44.2 μmol／L）或SCr较基线升高≥25％。次要终点为30天复合终点：包括术后30天内因肾功能恶化住院、急性肾衰、透析或血液滤过、NYHA分级心功能恶化1级以上、急性左心衰、全因死亡，具备其中一项及以上。 通过研究我们发现，主要终点瑞舒伐他汀组CIAKI发生率为2.3％，对照组为3.9％，P＝0.01，有统计学差异（图1、2）。把瑞舒伐他汀组和对照组分为CKD 2期和CKD 3期，在CKD 2期CIAKI的发生率，瑞舒伐他汀组为1.5％，对照组为3.3％，P＜0.01；CKD 3期瑞舒伐他汀组为3.6％，对照组为4.4％，P＝0.67。次要终点（表1）瑞舒伐他汀组为3％，对照组为4.9％，P＝0.01，有统计学差异。 从研究术前术后生化指标的变化上看，瑞舒伐他汀组血脂水平有显著的变化，这不难理解，因为瑞舒伐他汀是强效调脂药物。无论是LDL-C还是超敏C反应蛋白，瑞舒伐他汀组的变化都非常显著，和对照组相比有统计学差异。特别值得注意的是，发生CIAKI的患者超敏C反应蛋白水平明显高于未发生CIAKI的患者（3.73±6.52