浙江工业大学健行荣誉证书破格申请表.doc

浙江工业大学健行荣誉证书破格申请表 个 人 信 息 姓 名 性 别 学 号 学 院 专 业 联系 电话 申 请 理 由 基本条件（个人品行、学习、自律等表现） 在实践中取得的突出成就或荣誉 符合条件的请打勾： 在重大国际、国家级学科竞赛中取得优异成绩，为学校争得荣誉。 在本专业领域取得突出学术成果，如以第一发明人或作者获得发明专利授权、出版学术专著和在学校规定的A类期刊上发表学术论文等。 在社会志愿服务、公益事业或热心为广大学生服务等社会工作方面有突出表现，取得显著成绩或产生较大社会影响。 在校期间成功创业。 具体情况： 签名： 年 月 日 所在学院推荐意见 （请注明学院评审推荐意见，并同时说明该生毕业时是否能取得学士学位） （公章） 年 月 日 健行学院审核意见 （公章） 年 月 日 校评定小组意见 （公章） 年 月 日 注：1.本表必须由申请者本人用蓝黑色水笔填写。 2.本表由所在学院评审后送健行学院办公室。