淄博市工伤职工劳动能力鉴定申请表-鉴定编号：.doc

鉴定编号： 淄博市工伤职工 劳 动 能 力 鉴 定 申 请 表 用人单位名称： 被鉴定人姓名： 身 份 证 号 码： 申 报 日 期： 年 月 日 劳动能力鉴定机构受理日期： 年 月 日 受理人： 复核人：亲爱的朋友： 对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务。为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下内容。 温馨提示： 提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料： 1、《认定工伤决定书》原件和复印件； 2、有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料； 3、工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件； 4、手术或烧伤工伤职工提交伤情稳定后受伤部位与面部同照五寸彩色照片； 5、参加工伤保险的，提交《淄博市工伤（职业病）康复评定报告》,《山东省工伤职工停工留薪期确认通知书》各一份。 6、劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。 请用钢笔、签字笔填写，字迹工整，各项信息应填写准确真实。如遇到困难和问题，请随时与工作人员联系，或拨打咨询电话：12333。工伤职工信息栏 工伤职工姓名 认定工伤决定书编号 一寸近期 免冠彩色 照片 是否参加工伤保险（请在□内打√单项选择） □是　　□否 证件类型：□居民身份证 □其他有效身份证明： 身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 联系电话（手机） （固话） 居住地址： 邮编□□□□□□ 受伤或职业病诊断时间 年 月 日 受伤部位 提交的病历材料： 1、 年 月 日 医院门诊病历一份（共 页）； 2、 年 月 日 医院住院病历一份（共 页）； 3、 4、 用人单位信息栏 用人单位名称： （盖章） 用人单位地址： 邮编□□□□□□ 用人单位联系人: 联系电话： （手机） （固话） （传真） 申报事项确认栏 申请鉴定类型选择（请在□内打√选择） □1.初次鉴定（伤残等级、护理依赖）； □2.复查鉴定（伤残等级、护理依赖）； □3.配置辅助器具确认，申请配置项目： ； □4.其他： 。 申请鉴定科别（请在□内打√选择） □1.骨科、整形外科、烧伤科； □2.普外科、胸外科、泌尿生殖科 □3.神经外科、神经内科、精神科；□4.职业病科；　　　 □5.眼科、耳鼻喉科、口腔科； □6.其他科别： 申请主体（请在□内打√单项选择） □1.用人单位； □2.工伤职工或者其近亲属； □3.社会保险经办机构。 申请人签名或者盖章： 年 月 日 申请单位盖章： 年 月 日 请您仔细阅读以下应注意的事项： 1、申报时《认定工伤决定书》原件经与复印件核实无误后退回申报人，其余申报材料不再退回申报人。申报人应留存原始材料。 2、申报时间：每个单月的11-30日（其中职业病鉴定申报时间为每年的5月、11月的11-30日）。 3、申报地点：淄博市直机关第二综合办公楼一楼东大厅（张店区联通路202号）。 4、申报时按照物价、财政部门规定标准交纳鉴定费。 5、申报材料被受理后，请认真阅读工作人员为您出具的《劳动能力鉴定现场鉴定通知书》，妥善保管交费发票。 6、在医院参加现场鉴定2周后，被鉴定人或其近亲属持身份证、用人单位持单位介绍信，到申报地点各自领取鉴定结论一份。双