淄博市工伤职工定期待遇减少申报表.doc

淄博市工伤职工定期待遇减少申报表 申报单位： 微机编码： 联系电话： 金额单位：元 序号 姓名 性别 身份证号码 工伤级别 职业病级别 享受定期待遇时间 定期待遇标准（元/月） 终止时间 终止原因 备注 伤残津贴 护理费 供养亲属抚恤金 1 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 2 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 3 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 4 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 5 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 6 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 7 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 8 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 9 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 10 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 合计 * * * * * * 　 　 　 * * 单位负责人： 单位经办人： 申报时间： 年 月 日 经办机构审核人：