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淮北师范大学学生出国（境）学习申请表.doc
淮北师范大学学生出国（境）学习申请表
姓名 性别 出生年月日 贴照片处
(2寸) 学号 当前户籍地 政治面貌 健康状况 联系电话 家庭住址 邮编 所在学院 专业 入学时间 拟申请前往学校 拟就读专业 国（境）外学习时间 至 家庭主要
成员情况 称谓 姓名 年龄 现从事工作 月收入（元） 截止上学期
所获得的总
学分 平均绩点
(GPA) 外语
成绩 受过何种奖励
或处分 有何爱好
和特长 声明：本人自愿申请此出国（境）学习项目，家长了解并支持本人参加此项目，且能负担在外学习所需费用。
申请人签名：
年 月 日 辅导员意见
辅导员签字：
年 月 日 学院意见
学院院长签字：
(学院公章)
年 月 日 选审委员会
意见
选审委员会主任签字：
(学校公章)
年 月 日
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