深圳市罗湖区专项维修使用专项资金备案尾款申请表.doc

深圳市罗湖区专项维修使用专项资金备案尾款申请表 申请人情况 物业服务 企业名称 资质证号 地 址 区 街道 路 号 法定代表人 身份证号 委托代理人 身份证号 电话 物业区域地址 街道 路 号 物业区域名称 栋数 总户数 竣工时间 总建筑面积 m2 维修内容 施工单位 资质证书 联系人 联系电话 监理单位 联系方式 竣工验收合格时间 保修截止日期 工程验收参加各方 预算金额 首期已拨金额 结算金额 结算审核单位 申请尾款金额 分摊办法 备注 以上填报信息及提交材料全部真实有效，并保证所申请物业专项维修资金的使用符合《深圳经济特区物业管理条例》及《深圳市物业专项维修资金管理规定》的要求。如有隐瞒或虚假，愿意承担由此引起的法律等责任。 （半数以上业主委员会成员签字， 申请人： 盖业委会章） 负责人： 公章 年 月 日 年 月 日 注意：如结算金额超过预算金额，请在备注栏中填写。