深圳市罗湖区居民最低生活保障待遇申请表.doc

深圳市罗湖区居民最低生活保障待遇申请表 街道 居委会 申请人姓名 原服务或工作单位 户籍地址 身份证号 现居地址 联系电话 共 同 生 活 的 家 庭 成 员 姓 名 性 别 年 龄 与本人 关 系 服务单位或原工作单位 户籍地 月收入 家 庭 收 入 类 别 1、各类工资、奖金、津贴补贴收入 元 5、利息、红利、租金收入 元 2、各类劳动收入 元 6、各项社会保险金、赡养费、 抚养费及其他福利费收入 元 3、集体分配、农副业生产收入 元 7、法规规定应列入家庭成员收入的其 他收入(经纪、中介费、股票收入) 元 4、继承、接受赠与收入 元 家庭年总收入 元 月人均收入 元 申 请 救 济 原 因 申请人签名： 年 月 日