清远市市政建设工程方案审查申请表.doc

清远市市政建设工程方案审查申请表 项目名称 建设地点 项目性质 □市政设施 □道路桥梁 □市政管线 □绿化改造 □景观环境 □其他 建设规模 万元 建设期限 年 月 日至 年 月 日 用地批文文号 占地长度 米 管孔数量 占地宽度 米 占地面积 米2 建筑面积 米2 建设单位 （盖公章） 办公地址 邮政编码 法定代表 联系电话 联系人 办公电话 手机号码 建设单位 需说明事项 建设单位 特别声明 1、本表填报的内容及提交有关附件的原件或复印件的内容是真实、准确，如有任何虚假或不准确，审批机关或终止审理；如因虚假而引致的法律责任，概由申请人承担，与审批机关无关；如有书面通知需交申请人的，可按以上地址邮寄送达。2、今后如因城市市政建设，需要申请单位配合迁移产权属于申请单位所有的管线（沟）、检查井、电缆、光缆等所有相关设施，申请单位必须将无条件服从规划要求，并无偿迁移、修复。 建设单位（签章）： 法定代表(签名)： 年 月 日