清远市生育保险待遇申报表.doc

清远市生育保险待遇申报表 申报单位：（公章） 参保人姓名 　 性别 　 身份证号 　 参保单位 参保所属地 　 配偶姓名 　 性别 　 身份证号 　 参保单位 　 参保所属地 生育、终止妊娠时间 年 月 日 住院（门诊）时间 年 月 日 至 年 月 日 生育类别 住院（门诊）号 联系电话 　 准生证号 出生证号 发票张数 　 医疗费用 　￥　 元 医疗机构名称 　 银行帐号 开户银行 生育保险医疗费用审核（本栏由社保局填写） 单位：（元） 自 费 金额 自 费 金额 部分自费 金额 自费合计 ￥ 元 审单人（签名） 申报人（签名）： 社保局受理人（签名）： 申报日期： 年 月 日 受理日期： 年 月 日 申报生育保险待遇须知： 1、本表由申报单位填写（一式两份），医保科、申报单位各执一份； 2、提供医院收费收据、住院费用累计明细清单、诊断证明书（或相关医学证明）原件； 3、提供夫、妻身份证、结婚证、新生儿出生证、乡镇（街道办事处）以上计划生育部门签发的生育证（流动人口须提供当地流动人口计生服务证）原件及复印件；