基层医院如何进行肺血栓栓塞症诊断.pdfVIP

专题报告 箜三星垒旦盟焦塞：竖登照查拴型盛堂查金丛迨塞塑缱 基层医院如何进行肺血栓栓塞症的诊断 中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院(100730)陆慰萱 季颖群 肺血栓栓塞症(f，IE)是临床常见疾病之一，美国年发病率23／10万，经治疗可使病死率从30％降至 5％一8％，因此迅速诊断和排除FIE十分重要。由于PTE临床表现谱宽而广，常规诊断方法虽快捷、方 便，但缺乏特异性；确定诊断方法因条件、设备、经济和有一定的创伤性使应用受限，对基层医院而言，目 前及时准确诊断和排除PIE仍是一大难题。近年来，国外多项大规模循证医学的研究和国内PIE规范 化诊治研究的进展，为PIE的诊断开辟了新的方向。 一、重视肺血栓栓塞症的危险因素 70％的PIE患者存在诱发因素，Anderson等分析了1 231例DVT或PIE患者的获得性危险因素(表 1)，其中分别有96％、76％、39％的患者有1、2、3项或以上危险因素。对于有近期手术史或病情严重的 住院患者，尤其应高度警惕有否PIE的发生，充分认识阿危险因素，将有助于基层医院对FTE进行早 期诊断。 表1急性DVT和／或PIE获得性危险因素分析 二、认识和评估PIE的临床表现，提高诊断意识 依据m的发生机制，大多数VIE包括以下三个连续的病理生理过程：深静脉血栓形成(DvT)、栓 子脱落栓塞肺动脉和栓塞后期(血栓溶解、移位、机化和再通)。因此，可将PIE的临床表现进行以下分 类：D、丌表现、肺动脉栓塞期和梗塞期表现。 DVT证据，对PIE的诊断有重要意义。DVT的症状和体征差异很大，视受累深静脉的部位、阻塞程度、 侧支循环的建立和血管壁或血管周围组织的炎症情况而定(表2)。50％的患者可没有任何临床症状而 不被察觉，只有通过客观检查才能发现静脉血栓的存在。 表2下肢近端DVT和小腿DVT的临床特点 下肢近端DVT 小腿Dvr 大腿部或腓肠肌不适 腓肠肌疼痛 水肿 腓肠肌压痛 皮肤温度升高 组织肿胀 皮肤红斑 水肿+／一 沿受累静脉经路压痛 束状物极少见 束状物 浅静脉扩张 望壅堡塞堂堕墼 一36— 堡三厘全国盟焦墨：显整监些拴堑盛堂盎金邀迨塞堑缝 专题报告 并发症主要是深静脉栓塞后综合症，指因深静脉功能不全引起的浅静脉压力升高，导致患肢不适、持续 水肿、静脉曲张、皮炎、皮肤色素沉着、溃疡等。反复持续出现上述情况时，应行静脉超声检查，了解有否 复发性DVT。 基础疾病者)的临床表现，通常由栓子对肺通气和换气功能以及肺循环和体循环血流动力学的巨大影响 所致。包括以下三个临床症侯群：(1)肺通气和换气功能障碍症侯群：是栓塞期导致通气／灌注失调、混 合静脉血低氧饱和度、肺内右向左分流、肺泡死腔量增加、支气管痉挛等改变引起的。症状为突发的不 能解释的呼吸困难、呼吸急促，体征有呼吸频率20次／min，紫绀；(2)肺动脉高压和右心功能不全症侯 群：是栓塞期导致肺动脉压力升高和右心功能不全改变引起的。症状为进行性呼吸困难、肝区胀痛、水 肿、体征有颈静脉充盈、怒张、搏动增强和压力升高，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣收缩期返流性杂 音，肝脏增大和下肢水肿；(3)体循环低灌注症侯群：是栓塞期导致左心充盈不全，心输出量下降和体循 SBP。90ilml魄(或15分钟内SBP下降≥20 次,／min、胸骨左缘奔马律等。代表维持血流动力学稳定的代偿机制失衡，是FIE的重要时期，能否及时诊 治，对生存和死亡起关键作用，是导致PIE后1—2小时内高病死率的主要原因，可增加病死率3—7倍。 因此，应高度重视肺动脉栓塞期症状，对任何出现循环性虚脱症状患者