电子病历在中医临床及科研及应用和展望.pdfVIP

中华医院信息网络大会论文汇编 20l0 【电子病历】一B类 电子病历在中医临床及科研的应用和展望 李磊① 摘 要 电子病历是数字化的医疗服务的核心内容，不仅是医 量的汉字非常困难。因此在系统设计时必需要优化信息录入的 生完成诊疗工作的工具，完整的记录病人在医院历次就诊过程 方式。 中产生的完整、详细的临床信息资源。同时电子病历不仅可记 3．1．1系统通过使用模版提高录入速度根据不同科室、不同 录纸质病』力的全部内容，还可记录放射、超声波、病理等影像 医生的要求灵活定义模板，同时允许医生按照根据自己诊治的 图片和声像动态信息及检验结果、检查报告信息等，使医护人 病症和书写病历的习惯，来制作自己的模板。结合中医病历的 员在阅读病历时更加直观和全面，本文重点关注和探讨的是电 特点，将病历内容拆进行归类，如问诊、望诊、舌诊、脉诊等 子病历在中医临床及教学的应用。 描述语言分别进行归类制作成可选的条目，只要按照自己的习 关键词 电子病历、中医、数据共享、结构化、集成化、标准 惯顺序用鼠标选取，拼凑起来，并做微小的修改即可。 化 3．1．2系统支持导入历史病历根据统计，中医治疗复诊率比 西医高，治疗过程需要根据病情的变化调整用药，大多数情况 l 引言 下在服药2—3剂后复诊调整用药。通过对比我们发现，复诊的 我院是一家大型综合性中医院，是市属唯一一家服务功 时候病历内容和处方的变化不大，只需要简单修改病历内容， 能齐全、设备先进的综合性中医医院。随着医疗信息化不断深 微小调整处方用量或增减少量药品。针对这一特点，我们设计 入发展，临床和科研工作越来越需要一个信息化的诊疗平台作 了病历和处方的导入功能，对于复诊病人医生可以通过导入历 为支撑。从2007年开始，我院与广州慧通科技有限公司合作 史病历和处方进行修改，避免了大量的重复录入。这个功能在 建设了电子病历系统，医生所有的诊疗工作都通过这套系统完 慢性病科室应用效果尤为显著。 成，有效的提高了诊疗质量和效率。 3．2建立中医临床术语库中医学经过2000多年的发展，形成 了许多特有的名词术语，其内容涵盖了四诊、诊断、治疗方 2 使用电子病历的现状和意义 案、中药处方等等。如中医独有的病名，肝痨、卒中等；中医 基础理论名词，如肺主治节、乙癸同源等；中医治法名词，如 我院使用电子病历已有1年多的时间，共收集到266599 个病人的电子诊疗信息。其中不仅包括原有的纸质信息(医生 寒者热之、培土生金等；中医方名，如华盖散、玉女煎等坦】。 记录病人的主诉、简要病史、检查及治疗方案等信息)，而且 作为中医病历，其内容多使用中医专用术语进行记载的，在建 还包括了检验、检查(包括放射、B超、病理等影像资料)等 设电子病历系统的过程中，我们充分考虑这一中医特性，组织 结果信息，并且这些信息都按照病人的主索引进行归类汇总， 医院的中医专家建立了标准的中医临床规范术语库，提供给所 形成了一套病人在我院就诊的完整的诊疗记录。使用该系统， 有医生使用。在定义这些内容的时，同时还参照了国家卫生管 不仅改变了病人看完病将病历带走医院毫无保留的现状，而且 理部门颁布的《中医病历书写规范》要求，保证其内容的准确 这些宝贵的信息对医生诊疗和教研工作有着重要的参考作用。 性和规范性。医生在制作模板时可以直