灾区群众卫生需求调查评估表.doc

灾区群众卫生需求调查评估表 （中国疾病预防控制中心2010年8月制） 说明：本评估表用于救灾防病人员对灾区入户调查分散居住（村民）卫生状况及需求进行快速评估。完成评估后，应设法尽快报送当地救灾防病指挥或管理机构。 （在相应“□”内划“√”，在“ ”内填写文字） 基本信息 1.1户主姓名： 联系电话 ： 性别 ： □男 □女 年龄（足岁）： 岁 职业 ： □务农 □工人 □教师 □个体户 □司机 文化程度 ： □小学以下及文盲 □小学 □初中 □高中 □大学及以上 现住址 ： 省 （区） 乡（街道） 村（号） 组 1.2现住在家中的人口数 ： 人；其中，男 人，女 人； 小于1岁婴幼儿: 人，5岁 第 1 页 共 2 页 中国疾病预防控制中心制